42例闌尾黏液性腫瘤特點及診療分析

王在標 于 浩 彭 杰 田景中 馬立業

闌尾黏液性腫瘤(appendiceal mucinous neoplasms,AMN)是一種臨床少見的闌尾疾病，最早由Rokitansky于1842年對其進行了描述，其發病率較低，約占闌尾切除標本的0.2%～0.3%及闌尾腫瘤的8%～10%。由于該病缺乏特征性臨床表現，易誤診，且致病機制尚不清楚，術后易復發，預后不佳。故筆者收集了42例闌尾黏液性腫瘤患者臨床資料，通過回顧性分析，總結該病臨床特點及影響患者預后的因素，以期為臨床診治及后續相關研究提供參考。

1 資料與方法

選擇2017年1月至2020年10月在亳州市人民醫院行手術治療的闌尾黏液性腫瘤患者42例，術后病理均證實為闌尾黏液性腫瘤。回顧患者的臨床資料、病理結果、手術記錄及隨訪資料。

2 結果

2.1 一般情況 2017年1月至2020年10月闌尾切除標本1 445例，其中42例為闌尾黏液性腫瘤，占闌尾切除標本的2.9%。其中男性14例，女性28例，年齡21～81歲，平均(55.9±16.3)歲。44歲及以下患者10例，占23.8%；45～59歲患者9例，占21.4%；60歲及以上患者 23例，占54.8%。

術中見腫瘤位于闌尾中遠段者17例，位于闌尾全段或侵及闌尾根部者19例，侵及盲腸或升結腸者6例。術后病理證實均為闌尾黏液性腫瘤，其中闌尾黏液囊腫 29例、闌尾黏液囊腺瘤12例、闌尾黏液腺癌1例，7例合并腹膜假性黏液瘤。

2.2 臨床特點 部分患者就診時伴有急腹癥表現[右下腹疼痛(10例，占23.8%)、全腹痛(2例，占4.8%)、上腹部痛(1例，占2.4%)]，但多數患者就診時無急性腹痛癥狀(29例，占69.0%)。對既往病史的調查發現，部分患者伴有右下腹慢性疼痛(20例，占47.6%)、右下腹包塊(12例，占28.6%)的病史。

實驗室檢查結果發現：12例(占28.6%)患者存在白細胞或中性粒細胞計數增高，余患者無明顯異常；22例患者術前行腫瘤標志物篩查，其中4例出現異常(CEA異常增高2例，CEA、CA199同時增高1例，CEA、CA125同時增高1例)；15例患者術前進行了大便隱血檢查，其中隱血實驗陽性1例。

所有患者術前均完善腹部彩超或CT檢查，術前確診36例(85.7%)、術前誤診6例(14.3%)。誤診為急性闌尾炎4例，該4例患者術前彩超或CT未見闌尾及周圍明顯囊性改變，術中亦未見闌尾明顯囊性改變，闌尾最大直徑10～13 mm，術后病理證實為闌尾黏液性囊腫3例、黏液性囊腺瘤1例；誤診為消化道穿孔2例，術前CT檢查見肝周積氣積液，考慮消化道穿孔，術中證實闌尾黏液性腫瘤破裂，腹腔廣泛種植形成腹膜假性黏液瘤。

5例CT檢查考慮闌尾黏液性腫瘤的患者術前行結腸鏡檢查，均未見合并結直腸腫瘤，但3例見闌尾腫瘤侵及闌尾根部和/或腫瘤凸向盲腸腔。

2.3 手術方式及術后病理特征 42例患者均行手術治療，其中經腹手術24例、腔鏡手術6例、腹腔鏡探查中轉開腹12例。手術基本原則是腫瘤的R0切除，具體實施如下：①腫瘤位于闌尾中遠端且闌尾根部無侵及者，予行單純闌尾腫瘤切除術(17例，占40.5%)；②腫瘤位于闌尾全段或侵及闌尾根部者，予行合并部分盲腸切除的腫瘤切除術(19例，占45.2%)；③腫瘤侵及盲腸或升結腸下段者，予行合并右半結腸切除的腫瘤切除術(6例，占14.3%)。對于術中見腫瘤瘤體破裂者，除按上述原則手術外，同時清掃轉移灶。

術中發現腹腔種植轉移且術后病理確診為腹膜假性黏液瘤者7例，3例術中見囊性瘤體破裂，另4例術中瘤體未見破裂，但腹膜已出現“串珠樣”種植轉移灶。

患者術后病理均證實為闌尾黏液性腫瘤，其中闌尾黏液囊腫29例(69.0%)、闌尾黏液囊腺瘤12例(28.6%)、闌尾黏液腺癌1例 (2.4%)。

2.4 術后隨訪 42例患者均順利出院，術后定期隨訪，隨訪時間截至2020年12月。共獲得33例(78.6%)患者的隨訪資料，9例(21.4%)失訪。隨訪時間2～47.5個月，中位隨訪時間19個月。

隨訪結果：3例患者腹部CT檢查考慮腹膜出現假性黏液瘤，均系囊性瘤體破裂者；1例合并腸梗阻癥狀，經保守治療后胃腸功能恢復，未再次手術；余隨訪患者未見腫瘤復發征象。

3 討論

3.1 病因和病理 AMN雖是臨床少見疾病，但近年發病率有增高趨勢，在闌尾惡性腫瘤中，黏液性腫瘤位居首位(約占58%)。目前，對于該疾病的報道較少，且多為個案描述，本研究收集42例AMN患者，占同期1 445例闌尾切除標本的2.9%，高于國外報道。此外，在42例入組患者中，男性患者明顯低于女性(33.3% 比 66.7%)，且60歲以上患者居多(54.8%)，這與國外相關報道大體一致，提示該病可能與性別、年齡因素有關。

長期以來，AMN 的命名術語、診斷標準不一，WHO(2019)消化系統腫瘤分類根據近年闌尾腫瘤研究的進展對AMN的命名和分級標準進一步加以明確，定義AMN為闌尾黏液上皮增生的腫瘤，伴有細胞外黏液和推擠性的腫瘤前緣；并根據細胞學分為高低不同級別：闌尾低級別黏液性腫瘤(low grade appendiceal mucinous neoplasm,LAMN)和闌尾高級別黏液性腫瘤 (high grade appendiceal mucinous neoplasm,HAMN)。

該病發病機制尚未闡明，有學者發現，GNAS 基因和KRAS 基因突變在LAMN中較為常見，但詳細發病機制有待進一步研究。目前，傾向于闌尾管腔阻塞造成闌尾黏膜分泌黏液無法排出，黏液蓄積引起闌尾囊狀擴張的一種疾病。根據闌尾管腔梗阻原因不同，將其分為4種類型：潴留型囊腫、上皮增生型囊腫、黏液囊腺瘤、黏液囊腺癌，以潴留型闌尾黏液囊腫最為常見。對AMN進行簡單的良惡性判定較為困難，其病變的起始因素可相同并可逐步演化，可發生腹膜假性黏液瘤的腹腔種植轉移，但未見淋巴轉移和血液轉移，故需結合其有無惡性腫瘤生物學特性具體分析。

3.2 臨床表現及診斷 AMN缺乏特征性臨床表現，本研究中近半數患者存在右下腹疼痛病史(47.6%)，其次如右下腹包塊病史(28.6%)、合并急性腹痛等急腹癥(31.0%)、腫瘤標志物增高(18.2%)等，提示對于臨床伴有上述病史者，要提高警惕，注意AMN的鑒別。

近年，隨著影像技術的發展，術前診斷準確率也在逐步提高，有學者總結闌尾黏液囊腫彩超下有以下特點：闌尾黏液囊腫一般位于右下腹，解剖位置靠近右側腰大肌或髂血管，呈圓形、類圓形或管狀，內部回聲呈囊性或囊實性，囊壁一般不厚，可有鈣化，囊內回聲可清亮或透聲較差，可見點狀強回聲。由于彩超易受腸管內氣體影響，存在一定漏診率，故筆者推薦對于診斷不明者進行腹部CT檢查，且CT較彩超更為清晰，可協助判斷腫瘤與周圍組織關系，提高術前診斷率。本研究中，患者術前均行腹部彩超和/或CT檢查，術前確診36例(85.7%)、誤診6例(14.3%)。其中誤診為急性闌尾炎4例，該4例患者術前彩超或CT未見闌尾及周圍明顯囊性改變，術中亦未見闌尾明顯囊性改變，闌尾最大直徑10～13 mm，術后病理證實闌尾黏液性囊腫3例、黏液性囊腺瘤1例；誤診為消化道穿孔2例，術中證實闌尾黏液性腫瘤破裂，腹腔廣泛種植形成腹膜假性黏液瘤。

此外，也有學者報道AMN同時合并結直腸腫瘤的案例，建議所有考慮AMN的患者進行結腸鏡檢查。本研究中，術前行結腸鏡檢查5例，均未見合并有結直腸腫瘤，但發現3例腫瘤侵及闌尾根部和/或腫瘤向盲腸腔內突出，利于術前確定手術切除范圍。結合本研究及國外相關報道，筆者建議對于AMN患者，如條件允許應盡可能行結腸鏡檢查。

3.3 治療及預后 對于AMN的治療，手術仍是唯一可能的根治性方法。但闌尾黏液性腫瘤壁薄，操作不慎易破裂，造成腹盆腔播散，術后可引起腹膜假性黏液瘤。有報道指出，無論良性或惡性AMN，一旦瘤體破裂，會顯著提高術后復發率和腹膜種植轉移風險，影響患者預后；良性闌尾黏液性腫瘤瘤體破裂，患者術后5年生存率約為91%～100%，而惡性闌尾黏液性腫瘤瘤體破裂，患者術后5年生存率僅25%左右，故手術要嚴格做到瘤體無破裂條件下的根治性切除。

具體手術方式需根據腫瘤大小、部位及與腹腔臟器侵及粘連情況決定。本研究中，手術遵循了以下原則：①腫瘤位于闌尾中遠端且闌尾根部無侵及者，予行單純闌尾腫瘤切除術；②腫瘤位于闌尾全段或侵及闌尾根部者，予行合并部分盲腸切除的腫瘤切除術；③腫瘤侵及盲腸或升結腸下段者，給予行合并右半結腸切除的腫瘤切除術。對于術中見腫瘤瘤體破裂者，除上述原則外，同時予清掃轉移灶。本研究中無瘤體破潰及腹膜假性黏液瘤的患者，術后隨訪均未見復發征象。

此外，42例患者中發現存在腹腔種植轉移且術后確診為腹膜假性黏液瘤者7例，僅3例術中證實瘤體已破裂，另4例術中瘤體未見破裂，但腹膜已出現“串珠樣”種植轉移灶，提示AMN的種植轉移不一定伴有瘤體破裂，其轉移擴散機制有待進一步探究。對于瘤體破裂伴腹膜假性黏液瘤者，除處理原發灶外，積極清除轉移灶，以降低術后腸梗阻等并發癥發生的風險。本研究中對于合并腹膜假性黏液瘤的7例患者，至隨訪截止時間，未發生需手術處理的腸梗阻、腸穿孔等并發癥，但遠期療效有待進一步隨訪。

綜上所述，AMN在臨床上較為少見，且缺乏特異性臨床表現，當患者存在較長時間右下腹疼痛、腹部腫塊和反復闌尾炎病史時，臨床醫師應考慮到AMN的可能。腹部彩超及CT檢查有助于明確診斷及指導治療，術中注意避免瘤體破裂及腫瘤的完整切除，術后應密切隨訪。