趙玲玲，楊茜，鄧國(guó)瑜，陳英

1廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院，南寧 530021

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2介入治療科，3護(hù)理部，南寧 53002

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指靜脈內(nèi)形成血凝塊，導(dǎo)致深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），嚴(yán)重者可致肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PE），是住院患者的一種潛在并發(fā)癥，其中腫瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4～7倍。研究顯示，與腫瘤相關(guān)的VTE中，婦科腫瘤最常見，高達(dá)20.6%。一項(xiàng)對(duì)北京醫(yī)院10年間接受惡性腫瘤手術(shù)并于術(shù)后90天內(nèi)發(fā)生VTE的患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤患者VTE發(fā)生率最高。婦科腫瘤患者由于高齡、灌腸體液的丟失、盆腔解剖的特殊性、術(shù)中采取截石位等原因，DVT的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，且好發(fā)于下肢。另有研究顯示，在行婦科手術(shù)的患者中，DVT發(fā)生率為9.2%，其中惡性腫瘤患者DVT發(fā)生率（27.03%）明顯高于良性疾病患者（4.73%）。國(guó)外報(bào)道，在沒有血栓預(yù)防措施的情況下，接受婦科大手術(shù)患者DVT的發(fā)生率高達(dá)15%～40%。在中國(guó)，婦科術(shù)后若無(wú)預(yù)防措施，患者DVT發(fā)生率為9.2%～15.6%。DVT發(fā)生后，極大增加了患者的痛苦，降低了其生活質(zhì)量，因此對(duì)于DVT的預(yù)防重于治療。

DVT的預(yù)防方法包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防。雖然藥物預(yù)防血栓相對(duì)高效，但藥物抗凝最大的問(wèn)題是出血，出血的死亡率約為復(fù)發(fā)VTE患者的3倍，與抗凝相關(guān)的出血危險(xiǎn)因素包括高齡、肝腎功能不全、血小板異常、出血風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)、腰麻或腰椎穿刺、活動(dòng)性出血、惡性高血壓等，且婦女口服抗凝劑可能會(huì)導(dǎo)致子宮異常出血。美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)推薦所有接受腫瘤大手術(shù)的患者，在沒有高出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下進(jìn)行預(yù)防性藥物抗凝，否則采取機(jī)械預(yù)防。因此，對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)或抗凝禁忌證的患者，有必要尋找一種安全有效的預(yù)防DVT的方法。本文從婦科惡性腫瘤患者DVT的危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、非藥物預(yù)防措施進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步探討相關(guān)的聯(lián)合預(yù)防方法提供借鑒。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 腫瘤相關(guān)因素

腫瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生促凝物質(zhì)如組織因子（tissue factor，TF）和癌癥促凝素（cancer procoagulant，CP），目前TF被廣泛認(rèn)為是腫瘤相關(guān)血栓的主要驅(qū)動(dòng)因子，引起外在凝血途徑的級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活，而CP通過(guò)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑導(dǎo)致血栓的形成。腫瘤細(xì)胞還可激活血小板，誘導(dǎo)其聚集，同時(shí)使內(nèi)皮細(xì)胞抗凝減弱和促凝增強(qiáng)，最終多種因素相互作用激活凝血系統(tǒng)。其次，腫瘤占位可壓迫血管。婦科腫瘤相關(guān)血栓發(fā)生率與腫瘤的類型相關(guān)，其中卵巢癌患者風(fēng)險(xiǎn)最高。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生VTE的惡性腫瘤患者中婦科惡性腫瘤占比約為26.8%，其中卵巢癌占13.0%，宮頸癌占9.8%，子宮體癌占4.0%。賈洪燕和尹香花研究的564例婦科惡性腫瘤患者中，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分采取分級(jí)預(yù)防措施后，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率（7.3%）高于卵巢癌（6.3%）和宮頸癌（4.5%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3種婦科惡性腫瘤術(shù)后均有較高的VTE發(fā)生率。

1.2 干預(yù)因素

婦科手術(shù)部位位于盆腔，盆腔靜脈豐富，吻合成叢，回流速度慢易發(fā)靜脈淤血；其次婦科惡性腫瘤常行根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間≥3 h，加之麻醉藥、止血藥的應(yīng)用，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，靜脈血流緩慢；行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，氣腹增加腹內(nèi)壓，壓迫腔靜脈使下肢靜脈擴(kuò)張，血流流速減慢；另外術(shù)前灌腸、禁食以及術(shù)后禁食等會(huì)導(dǎo)致機(jī)體補(bǔ)液不足，血液處于高凝狀態(tài)。

1.3 患者因素

研究顯示，婦科腫瘤患者年齡≥50歲、臥床時(shí)間≥48 h、高血壓、靜脈曲張等是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者血管內(nèi)皮功能下降，且合并高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病時(shí)，會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板，改變血液黏稠度，從而減緩血流速度，致高凝狀態(tài)。一旦確診腫瘤后，患者離床活動(dòng)會(huì)減少，此外由于擔(dān)心導(dǎo)管脫落、術(shù)后傷口疼痛、腫瘤術(shù)后的心電監(jiān)護(hù)及相關(guān)引流管的限制，患者不愿或無(wú)法下床活動(dòng)，導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢、血液淤滯。另外，與非腫瘤患者相比，有VTE既往史的腫瘤患者有更高的復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)非住院患者的病例對(duì)照研究顯示，既往VTE發(fā)展為新VTE的概率增加了7倍。肥胖也可能會(huì)誘發(fā)靜脈血栓的形成，研究表明，肥胖引起的促炎狀態(tài)可能導(dǎo)致纖溶功能受損和VTE風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

通過(guò)有效的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，將腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)并給予相應(yīng)的預(yù)防措施，可在降低VTE發(fā)生率的同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理工作量以及不必要的抗凝相關(guān)并發(fā)癥。目前應(yīng)用于腫瘤患者的普適性VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有Caprini量表、Wells評(píng)分、Autar量表等。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（risk assessment model，RAM）中患者年齡，手術(shù)、臥床時(shí)間與腫瘤患者緊密相關(guān)，“既往惡性腫瘤、中心靜脈置管、現(xiàn)患惡性腫瘤”直接體現(xiàn)腫瘤患者的特點(diǎn)，其還包含基礎(chǔ)疾病和異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)條目，也是腫瘤患者VTE的高危因素。國(guó)外Stroud等在1123例婦科腫瘤患者中驗(yàn)證了Caprini RAM可對(duì)具有VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。國(guó)內(nèi)學(xué)者王鑫丹等通過(guò)回顧性分析212例婦科惡性腫瘤患者，指出將Caprini RAM和Wells評(píng)分充分結(jié)合，能排除更多的非DVT患者，且當(dāng)Wells評(píng)分為低危同時(shí)D-二聚體陰性時(shí)，可排除血栓可能。國(guó)內(nèi)在婦科手術(shù)后DVT及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)中，基于中國(guó)數(shù)據(jù)結(jié)合Caprini評(píng)分，建立了適合婦科術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分的婦科Caprini（Gynecological Caprini，G-Caprini）模型，確定 6 個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)后臥床時(shí)間≥48 h、開腹手術(shù)，每個(gè)因素賦值1分，分為4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：0分，低危；1分，中危；2分，高危；≥3分，極高危。Autar量表包括年齡、體型、活動(dòng)度、特殊風(fēng)險(xiǎn)類、創(chuàng)傷、手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)疾病，內(nèi)容精簡(jiǎn)清晰，更適用于臨床護(hù)士應(yīng)用和推廣。

3 預(yù)防措施

3.1 抬高下肢

Ayatollahzade-Isfahani等將185例冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者分為腿部抬高的干預(yù)組和仰臥位的對(duì)照組，結(jié)果顯示對(duì)照組比干預(yù)組患者的DVT發(fā)生率增加了9.8%。Toya等將10名健康男性腿部抬高18°發(fā)現(xiàn)股靜脈單位時(shí)間平均流速顯著高于平臥位，這提示抬高下肢對(duì)DVT具有重要的防治意義。抬高下肢作為一種簡(jiǎn)單的術(shù)中、術(shù)后技術(shù)，可改善下肢靜脈引流減少靜脈淤滯，國(guó)內(nèi)外對(duì)于抬高下肢在DVT預(yù)防中的作用卻研究甚少。具體的抬高下肢方式和角度還未有指南明確，抬高下肢的時(shí)間也未明確。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)450例行腹部成形術(shù)患者的回顧性研究顯示，術(shù)后充分補(bǔ)液和抬高下肢使患者術(shù)后30天的DVT發(fā)生率僅為0.22%。但該研究存在一定的局限性，由于沒有詳細(xì)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息，無(wú)法評(píng)估患者信息，如體重指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病史、凝血障礙史和其他可能影響DVT發(fā)展的合并癥，也未指明具體如何抬高下肢，因此并不具有良好的臨床借鑒性。抬高下肢無(wú)法取代機(jī)械預(yù)防的作用。周靜在研究中將患者腿部抬高30°，與彈力襪聯(lián)合運(yùn)用，使得觀察組下肢DVT發(fā)生率僅為8.9%，遠(yuǎn)低于只抬高下肢（31.1%）的對(duì)照組患者。但其樣本量較少，無(wú)法看出隨機(jī)原則，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究。然而Toya等的另一研究顯示，穿著彈力襪時(shí)抬高下肢與平臥時(shí)的股靜脈時(shí)均最大流速?zèng)]有差異。抬高下肢常與下肢運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，與機(jī)械措施的聯(lián)合應(yīng)用較少見，以何種方式結(jié)合需要進(jìn)一步研究。

3.2 足踝運(yùn)動(dòng)

踝泵運(yùn)動(dòng)作為臥床患者最常采取的腿部活動(dòng)，通過(guò)踝關(guān)節(jié)用力的足背屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)下肢肌肉舒張和收縮，促進(jìn)靜脈和淋巴的回流，減少下肢DVT發(fā)生。方法是患者取平臥位或坐位，緩慢用力地向上勾腳使腳尖盡量朝向軀體，保持10 s，再用力向下繃腳至最大角度，保持10 s。于秀麗等通過(guò)對(duì)婦科腫瘤患者術(shù)后進(jìn)行早期、量化的踝泵運(yùn)動(dòng)，相較于僅采取常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，有效減少了DVT的發(fā)生。這與何翠琴等的研究結(jié)果一致。

肌肉收縮舒張具有時(shí)限性，因此踝泵運(yùn)動(dòng)的有效性與其頻次、節(jié)律相關(guān)。Toya等也指出為了進(jìn)行有效的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，須考慮踝關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)間隔。馮周蓮的研究顯示足踝跖屈、背伸后停留3 s效果較10 s更好。黃桂玉等對(duì)踝泵運(yùn)動(dòng)的最佳節(jié)律進(jìn)行了循證探討，同樣得出停留3 s的結(jié)論，但其臨床應(yīng)用的樣本過(guò)小，有效性需進(jìn)一步擴(kuò)大研究。踝泵運(yùn)動(dòng)是DVT的基礎(chǔ)預(yù)防內(nèi)容，應(yīng)用時(shí)需結(jié)合其他措施。Kwon等探討了踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合深呼吸對(duì)下肢股靜脈血流速度的影響，結(jié)果顯示在靜息呼吸、深呼吸、靜息呼吸+踝泵運(yùn)動(dòng)、深呼吸+踝泵運(yùn)動(dòng)4種狀態(tài)中，深呼吸聯(lián)合踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢股靜脈血流峰速增加最多。趙婷和庫(kù)洪安以患者深呼吸為節(jié)拍引導(dǎo)足踝運(yùn)動(dòng)，在婦科腫瘤患者中起到DVT預(yù)防作用。王黎和阮永蘭將踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合間歇充氣加壓裝置，增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的下肢靜脈流速。踝泵運(yùn)動(dòng)的有效性在一定程度上與對(duì)其的依從性呈正比。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，患者由于術(shù)后傷口疼痛、乏力對(duì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的依從性并不高。且由于家屬幫助患者行被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)存在不標(biāo)準(zhǔn)、隨意性，護(hù)士工作繁忙不易督導(dǎo)，從而無(wú)法起到有效預(yù)防靜脈血栓的作用。

3.3 機(jī)械預(yù)防

3.3.1 間歇充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）通過(guò)空氣壓縮泵反復(fù)充氣加壓，按摩腿部，促進(jìn)血液回流，同時(shí)激活纖維蛋白溶酶原活性，改善高凝狀態(tài)。一項(xiàng)對(duì)2270例術(shù)后患者進(jìn)行的15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜述中，與無(wú)預(yù)防措施的對(duì)照組相比，IPC使DVT風(fēng)險(xiǎn)降低了60%。這為高危出血患者尋求藥物抗凝的替代策略提供了依據(jù)。Maxwell等對(duì)211例接受婦科惡性腫瘤手術(shù)的患者進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)使用IPC與低分子肝素預(yù)防VTE效果相當(dāng)。瞿紅等將157例接受婦科良性病變手術(shù)的患者隨機(jī)分為IPC預(yù)防組（79例）和低分子肝素（low molecular heparin，LMWH）組（78例），結(jié)果顯示IPC與LMWH取得一致的血栓預(yù)防效果，且IPC未增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外指南及專家共識(shí)均建議患者每天使用IPC18 h。但目前臨床實(shí)踐與指南存在差異，由于患者數(shù)量多、設(shè)備有限，無(wú)法達(dá)到18 h的使用時(shí)間，因此對(duì)IPC短時(shí)間內(nèi)最有效的使用時(shí)長(zhǎng)和頻率成了研究重點(diǎn)。有研究顯示，采取每次1 h，每天3次的氣壓治療可明顯加快重癥長(zhǎng)期臥床患者的股靜脈血流速。最近的一項(xiàng)隨機(jī)、單盲設(shè)計(jì)的對(duì)照試驗(yàn)顯示，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者每天使用IPC兩次，每次40 min，更有效減輕肢體腫脹，改善高凝狀態(tài)。但其樣本量較小，且需在婦科腫瘤患者中進(jìn)一步研究。

3.3.2 梯度壓力彈力襪（graduated compression stockings，GCS）GCS分為過(guò)膝型和膝下型，通過(guò)從下往上的逐級(jí)遞減的壓力，使下肢靜脈血液?jiǎn)蜗蚧亓鳎_(dá)到減輕淤滯、腫脹的目的。一項(xiàng)Meta分析表明，使用分級(jí)加壓襪能減少50%的DVT。Stein等測(cè)試了26例內(nèi)科住院患者靜息臥位使用GCS時(shí)的下肢靜脈流速，顯示股、腘靜脈流速并未增加。這提示單一應(yīng)用GCS的效果并不顯著。Stanley和Young也建議對(duì)住院癌癥患者不應(yīng)單獨(dú)提供GCS。有研究顯示，在婦科盆腔手術(shù)患者中使用GCS的DVT發(fā)生率較IPC高15%。GCS屬于消耗物品，壓力通常隨著穿戴的時(shí)長(zhǎng)而變小。另外由于穿戴時(shí)間長(zhǎng)，穿著困難，易在邊緣或關(guān)節(jié)處產(chǎn)生卷曲或褶皺，發(fā)生止血帶效應(yīng)，患者常感到不適如發(fā)熱、發(fā)癢、疼痛等，患者使用依從性并不高。國(guó)內(nèi)學(xué)者謝煜等基于觀察性研究對(duì)住院患者使用機(jī)械裝置預(yù)防DVT的依從性進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示采用GCS的依從率僅為47.9%，比IPC依從率低7%。

3.3.3 足底靜脈泵（venous foot pump ，VFP）VFP相較于IPC和GCS更易穿戴，利用脈沖氣體，對(duì)足底產(chǎn)生刺激，模仿人正常走路的足步肌肉收縮狀態(tài)。Pour等對(duì)VFP在行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中預(yù)防DVT的效果進(jìn)行了研究，納入13個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)共1514例患者，分析出VFP可有效地預(yù)防DVT形成并減少出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出VFP不應(yīng)與GCS聯(lián)用，單獨(dú)使用VFP，與其聯(lián)合GCS相比，不會(huì)降低預(yù)防DVT的有效率，且患者依從性提高。國(guó)內(nèi)外指南對(duì)機(jī)械預(yù)防措施的推薦中，仍以IPC和GCS為主。鑒于VFP的簡(jiǎn)便性和有效性，有必要對(duì)其預(yù)防DVT的作用擴(kuò)大研究，同時(shí)對(duì)使用頻率進(jìn)行探討。

3.3.4 機(jī)械聯(lián)合預(yù)防按照Caprini評(píng)分，高達(dá)90%以上的婦科腫瘤患者有VTE高危和極高危風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)指南絕大部分婦科惡性腫瘤患者應(yīng)采取聯(lián)合預(yù)防。Gao等將108例婦科盆腔術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，IPC+GCS組與GCS組，結(jié)果顯示IPC與GCS聯(lián)合應(yīng)用比單用GCS降低了7.7%的DVT。一項(xiàng)對(duì)150例具有圍手術(shù)期高危靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的婦科手術(shù)患者的研究顯示，聯(lián)合IPC與GCS使用的試驗(yàn)組血栓發(fā)生率較單獨(dú)應(yīng)用GCS組低11%。陳祖云等對(duì)婦科腫瘤患者進(jìn)行循序減壓彈力襪聯(lián)合空氣波壓力治療儀的綜合護(hù)理，使得觀察組術(shù)后DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。林小玲等的研究中，將405例婦科惡性腫瘤手術(shù)患者隨機(jī)分為肝素組、單獨(dú)彈力襪（elastic stockings，ES）組、ES+IPC組，于術(shù)后3～7天每天行下肢DVT超聲檢測(cè)，結(jié)果顯示ES+IPC組DVT形成最少，且較于肝素組未增加凝血酶原時(shí)間。這提示采取有效的物理聯(lián)合預(yù)防可能取代藥物預(yù)防的作用。

4 小結(jié)

DVT是婦科惡性腫瘤術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。婦科惡性腫瘤術(shù)后患者，存在VTE風(fēng)險(xiǎn)較高的同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)也較高的特點(diǎn)，因此對(duì)于藥物預(yù)防以外的替代或補(bǔ)償措施需進(jìn)一步探討。臨床上已認(rèn)可足踝運(yùn)動(dòng)、機(jī)械預(yù)防在DVT預(yù)防中的重要作用，但在具體實(shí)施過(guò)程中依然存在問(wèn)題。術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)的依從性較差，護(hù)士需投入大量的健康宣教時(shí)間，腿部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)預(yù)防血栓的效果并不理想。機(jī)械預(yù)防措施中，采用GCS的依從率較低。而IPC作為術(shù)后預(yù)防DVT的重要措施之一，其最大的特點(diǎn)是不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且操作簡(jiǎn)便，預(yù)防DVT效果顯著。但由于臨床實(shí)踐中IPC設(shè)備的缺乏、患者數(shù)量大等原因，難以達(dá)到指南所推薦的18 h使用時(shí)間，因此期待進(jìn)一步的聯(lián)合或補(bǔ)償措施彌補(bǔ)術(shù)后患者出血風(fēng)險(xiǎn)高而IPC又無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間使用預(yù)防血栓形成的缺口。