新生兒科護理文件書寫常見問題及防范措施

閆地瑞 許伯容

自2002年《醫療事故處理條例》頒布與實施以來，人民的法律意識與自我保護意識不斷增強，護理記錄作為住院病人病情及治療的動態監測記錄[1]，護理文件成為處理醫療糾紛中的重要依據[2]。為規范新入護士及輪轉護士護理文件書寫，減少醫療事故糾紛，我科對每日出院護理病歷質控中的易錯點匯總并反饋，2020全年共質控護理病歷1560 份，其合格率從90.6上升至為97.2%，現將常見問題與錯誤報告如下。

1.常見問題：

1.1信息來源誤差。①年齡不一致，比如，一黃疸病人入院時年齡為2+天，而實際年齡應為2天6小時，主要是由于醫生還未完善病歷，而護士按照入院證上時間來記所錄導致的。②陽性體征與醫生病程不一致主要是由于雙方在接收新病人時護士通常比醫生先一步查看病人，另外醫生對細節的關注不及護士，這就導致醫護記錄不一致。

1.2.記錄遺漏。①個別病人體溫單漏登記入院時間、體溫、體重，原因是由于新入護士未養成查對的良好習慣，（ 2）關于新生兒疾病篩查與聽力篩查是否在我科免費做未勾選。

1.3.留置針拔針后未評估穿刺部位皮膚情況及拔針原因;未勾選留置針完整性。新入或輪轉護士剛開始書寫護理病歷時評估不全面會有所漏項。

1.4.在我科肌注乙肝疫苗患者兒只在護理記錄中有體現，未在出院查對單上勾選：“已肌注乙肝疫苗”。

1.5.無執照人員書寫病歷后未及時找指導老師雙簽名。一方面是由于臨床工作繁忙忘記了，另一方面是帶教老師沒有及時檢查其工作完成質量。

1.6.病歷涂改或代簽他人的姓名。某些護理人員為了保持病歷整潔，使用刀片刮去原有寫錯的字跡或重新抄寫病歷并代簽上他人姓名，這種行為大大降低了護理文件可信度，在發生糾紛時對護理人員合法權益的保護帶來不利的一面。

2.應對策略：

2.1加強醫護之間的溝通與交流。醫師與護士、護士與護士應認真進行床頭和書面的交接班，培養護士的責任心和慎獨精神，遇到問題不能靠主觀猜測、臆斷，發現醫護記錄不一致時應予以核實糾正， 避免在糾紛中舉證責任倒置時產生自相矛盾。

2.2加強質量管理。強調培訓先行。組織新入或輪轉人員學習《病歷書寫規范》，對新的護理文件書寫要求護士會統一學習，人人掌握;規范科室護理文件書寫格式，制作護理文件書寫模版并打印放在每個病房以加強護理文件書寫同質性;責任護士負責書寫結束后自查護理文件，指導老師下班前再次檢查，質控人員按照質控計劃進行質控，護士長不定期進行抽查。同時針對新入或輪轉人員，將護理前輩總結出書寫技巧或經驗進行分享，同時將易漏項、易錯點一一分析，養成每班查對的良好習慣，及時發現與糾正一些遺漏或錯誤，同時辦公護士及病歷質控護士把好二級質控的作用， 把好出科病歷質量關， 特別是危重病人病情變化及搶救記錄，發現問題及時修改， 對存在共性問題和疑點問題組織討論，指導護士規范書寫。

2.3嚴禁不規范涂改病歷和冒充他人簽名，由于護理記錄是客觀資料， 發生醫療糾紛時成為舉證責任倒置的證據，因此按衛生部文件書寫規范中規定的記錄中如需修改地方劃雙線，修改后能辨認原字跡，并簽上姓名和日期。

3.總結

通過持續質量改進，我科自形成一套文件檢查與反饋流程，對檢查中出現的針對個性問題與責任護士進行個別溝通指導，共性問題進行日反饋、月反饋總結，制定科室專項持續改進計劃，上述文件書寫存在的問題，經采取一系列對策處理后，文件書寫存在的錯誤問題明顯減少，2021年度護理文件書寫合格率明顯高于去年同期水平，因此，只要各級醫護人員重視，采取有效的預防及整改措施，不但能夠提高護理書寫質量，同時也為人類生命安全帶來保障。

參考文獻：

[1]韓琳琳. PDCA在降低護理文件書寫錯誤率中的應用[J]. 當代護士（下旬刊），2020，12：185-186.

[2]劉艷玲.護理質量持續改進模式在老年腹腔鏡膽囊切除中的臨床應用[J].當代護士 （上旬刊） ， 2017 （10） ：61～63.