自制標(biāo)本取物袋在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用*

周艷紅 巫海婷 張仁茹 崔秀青 魏 琴

（萍鄉(xiāng)市上栗縣人民醫(yī)院，上栗 337000）

子宮切除術(shù)是最常見(jiàn)的婦科手術(shù)方法，可用于治療多種病理為良性（85%～90%）和惡性（10%）疾病[1]。隨著新型微創(chuàng)技術(shù)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，常規(guī)開(kāi)腹的子宮切除術(shù)的方法已經(jīng)基本上被腹腔鏡子宮切除術(shù)替代。腹腔鏡子宮切除術(shù)由于術(shù)后疼痛更少、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等特點(diǎn)，越來(lái)越受到臨床的推廣及患者的選擇[2-3]。術(shù)中的子宮（肌瘤）標(biāo)本需要通過(guò)電動(dòng)分碎器將分碎后從腹腔中經(jīng)穿刺孔取出，但2014年4月，美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局由于電動(dòng)分碎器可引起腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)等原因[4]，對(duì)其使用發(fā)出了警告，并停止其在臨床中的使用。本研究針對(duì)這種弊端，通過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐，自制了標(biāo)本取物袋，用于婦科腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中標(biāo)本的取出，以防止腫瘤播散種植的發(fā)生，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2019年1月至2021年1月患有子宮肌瘤需保留子宮有明確手術(shù)指征患者40例。所有患者均行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。標(biāo)本取出方式使用一次性自制標(biāo)本取物袋下進(jìn)行子宮肌瘤旋切。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)婦科檢查、B超或盆腔MRI等方式診斷為子宮肌瘤；年齡25～50歲；均具有完整病歷資料；近期均未參加過(guò)其他臨床研究；均具備子宮肌瘤腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜及宮頸惡性病變；心、肺和腎等重要器官功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1．2 方法

采用德國(guó)狼牌腔鏡進(jìn)行，取出標(biāo)本使用一次性自制標(biāo)本取物袋。

1.2.1 自制取物袋制作方法 將大號(hào)無(wú)菌橡膠手套在袖口端1cm處用1號(hào)絲線間斷縫成線圈，直徑約0.3cm，用1～0可吸收線將各線圈依次穿連1圈并打活結(jié)留線待用。將橡膠手套的拇指、中指、小指的指尖端用1～0絲線縫合留線待用。

1.2.2 子宮肌瘤剔除手術(shù) 所有患者均在全身麻醉下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，成功麻醉后，在臍孔、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對(duì)稱位置作為腹腔鏡trocar放置孔，剝離肌瘤后用1號(hào)強(qiáng)生可吸收線連續(xù)縫合瘤腔。在進(jìn)行子宮肌瘤剝除后采用自制一次性標(biāo)本取物袋。

1.2.3 取出標(biāo)本 注入CO2氣體1～2L，保持取物袋內(nèi)壓力在10mmHg左右，將子宮肌瘤粉碎器放入，依次旋切裝入取物袋內(nèi)的標(biāo)本，并依次取出。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)并發(fā)癥情況

40例患者的手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，未出現(xiàn)需要更換為開(kāi)腹手術(shù)者，所有一次性取物袋均未出現(xiàn)破損，所有病例術(shù)后病理均證實(shí)為子宮平滑肌瘤（圖1），術(shù)前及術(shù)后腹腔沖洗液中均未見(jiàn)子宮肌瘤細(xì)胞或惡性腫瘤細(xì)胞（圖2）。術(shù)后無(wú)腹腔內(nèi)出血及腹膜炎的發(fā)生，腹部切口疼痛輕，切口均為甲級(jí)愈合，腹壁切口無(wú)硬結(jié)及腫痛的發(fā)生，沒(méi)有出現(xiàn)繼發(fā)感染及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 術(shù)后子宮組織病理（×200）

圖2 術(shù)后腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)HE染色（×200）

2．2 患者和標(biāo)本特征

患者年齡（36.6±7.8）歲，BMI（23.5±3.5）（kg／m2）、子宮大小（362.1±254.5）g、破碎組織重量（192.8±26.4）g，袋中殘留組織量（56.5±32.5）g，術(shù)中出血量為（65.5±36.4）m l。手術(shù)過(guò)程時(shí)間使用情況：手術(shù)總時(shí)間為（96.2±30.5）min，粉碎組織時(shí)間為（12.1±3.6）min，使用一次性取物袋取出標(biāo)本總時(shí)間為（12.5±4.1）min，插入一次性取物袋袋時(shí)間為（9.6±3.8）min，取一次性取物袋出袋時(shí)間為（8±0.5）min。

3 討論

子宮平滑肌瘤是我國(guó)女性生殖系統(tǒng)中最為常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病年齡多在40～50歲。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及人們對(duì)健康觀念的改變，子宮肌平滑瘤的診斷率在逐年升高。但局限于傳統(tǒng)觀念的影響，我國(guó)大多數(shù)女性患者都認(rèn)為子宮是女性的一種標(biāo)志性器官，在子宮肌瘤的手術(shù)治療過(guò)程中大部分更加愿意選擇子宮肌瘤剔除術(shù)，從而保留子宮的完整性。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有微創(chuàng)、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且可保留患者的生育功能，得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，受到患者及醫(yī)生的青睞。在進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)中，肌瘤標(biāo)本取出的方式目前仍存在爭(zhēng)議。

Meulen等[5]在對(duì)44篇出版物的文獻(xiàn)綜述中，共有69名患者在腹腔鏡粉碎后患有寄生性肌瘤，并發(fā)癥的總風(fēng)險(xiǎn)為0.12%～0.95%。Schuster等[6]描述了在腹腔鏡粉碎后發(fā)生新的腹膜子宮內(nèi)膜異位的風(fēng)險(xiǎn)為1.4%。此外，良性播散性子宮組織可在初次手術(shù)后數(shù)年轉(zhuǎn)化為惡變前和惡性腫瘤，這可能是一種長(zhǎng)期并發(fā)癥，迄今仍未知風(fēng)險(xiǎn)率，粉碎后子宮組織碎片進(jìn)入腹腔發(fā)展為腹膜復(fù)合物非典型子宮內(nèi)膜增生[7]。而許多研究者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的可能進(jìn)一步惡變[8-9]。自從美國(guó)FDA警告不要在子宮切除術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)中使用腹腔內(nèi)粉碎術(shù)以來(lái)，該方法一直存在爭(zhēng)議。

另外，子宮肉瘤的術(shù)前診斷非常困難，盡管在臨床中使用包括年齡、血清乳酸脫氫酶（LDH）值、LDH5／LDH1、超聲、磁共振成像（MRI）和子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)在內(nèi)的多種預(yù)測(cè)因素進(jìn)行綜合分析，但沒(méi)有任何手段可以在術(shù)后病理前明確診斷為子宮肉瘤，術(shù)前無(wú)法和子宮肌瘤進(jìn)行鑒別。在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)時(shí)進(jìn)行肌體內(nèi)強(qiáng)力分切可能導(dǎo)致良性組織分散，分散的組織碎片可以植入腹部器官表面，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，包括炎癥和感染[10]。在未被懷疑為惡性腫瘤的情況下，腹腔內(nèi)粉碎組織可導(dǎo)致惡性細(xì)胞的無(wú)意播散。因此，如何制造一個(gè)安全的密閉環(huán)境進(jìn)行子宮肌瘤粉碎從而避免腫瘤碎屑?xì)埩艋颊唧w內(nèi)是非常必要的[11]，據(jù)此，我們?cè)谶M(jìn)行子宮肌瘤剝除后采用自制一次性標(biāo)本取物袋制造一個(gè)密閉環(huán)境進(jìn)行組織粉碎，40例患者的手術(shù)均在腹腔鏡下使用一次性標(biāo)本取物袋中順利完成，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，未出現(xiàn)導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)無(wú)法進(jìn)行而更換為開(kāi)腹手術(shù)者，所有標(biāo)本袋均完好無(wú)損，在所有腹腔沖洗液中鏡下病理提示均不存在子宮肌瘤細(xì)胞，這表明一次性取物袋的使用可以有效防止子宮組織細(xì)胞從粉碎組織中溢出[12]，取得了良好的治療效果。當(dāng)然，使用一次性取物會(huì)耗費(fèi)一定手術(shù)時(shí)間，據(jù)報(bào)道，與沒(méi)有單獨(dú)粉碎的回顧性對(duì)照相比，該手術(shù)可將手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng) 20～30min[13-16]。在本研究中，與使用袋子相關(guān)的總時(shí)間中位數(shù)僅為11min，它的范圍從6～30min，提示總體上對(duì)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)并不明顯。最耗時(shí)的階段是插入袋子，其時(shí)間跨度為4～25min，而隨后僅需1min就可以取出袋子。這提示手術(shù)時(shí)間上并沒(méi)有被明顯的延長(zhǎng)，并不會(huì)限制取物袋用于腹腔鏡下的子宮肌瘤剔除術(shù)。

因此，一次性取物袋用于子宮肌瘤的腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎術(shù)中，具有材料獲取方便、可以有效地防止子宮肌瘤細(xì)胞進(jìn)入腹腔而引起播散風(fēng)險(xiǎn)、可操作性強(qiáng)、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣[17-18]。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。