超低／極低出生體重兒支氣管肺發(fā)育不良的危險因素及肺外合并癥分析

耿化曉 常艷華 王亞燕 王 瑜

（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧 272029）

支氣管肺發(fā)育不良（broncho-pulmonary dysplasia，BPD）是超低出生體重兒（extremely low birth weight infant，ELBWI）、極低出生體重兒（very low birth weight infants，VLBWI）常見并發(fā)癥。BPD發(fā)病機制包括炎癥反應、氧化應激、肺血管異常增生、上皮細胞發(fā)育異常、營養(yǎng)缺乏等[1-3]。研究表明[4-6]，BPD的發(fā)生受多因素影響，如早產(chǎn)、低出生體重、產(chǎn)前和產(chǎn)后感染、機械通氣、氧中毒、動脈導管持續(xù)開放、營養(yǎng)、基因易感性等均參與其中。本文通過回顧性分析ELBWI和VLBWI住院治療情況及并發(fā)癥，探討魯西南地區(qū)ELBWI和VLBWI發(fā)生BPD的影響因素和并發(fā)癥情況。

1 對象與方法

1．1 對象

回顧性分析2019年1月至2020年1月在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院NICU收治住院的ELBWI和VLBWI。納入標準：1）出生胎齡＜32周；2）生后24h內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU；3）排除生后放棄治療或合并消化道畸形、復雜性先天性心臟病、膈疝、先天性遺傳代謝性疾病等先天性疾病的患兒及資料收集不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，征得家屬同意并簽署知情同意書。

1．2 方法

1.2.1 診斷標準 BPD診斷標準：參考第五版《實用新生兒學》[7]，1）生后用氧＞28d；2）肺部放射學或肺臟超聲表現(xiàn)異常。依據(jù)BPD診斷標準分為非BPD組和BPD組。

1.2.2 資料收集 1）孕母產(chǎn)前一般情況。有無胎膜早破、產(chǎn)前是否使用足量激素保胎、子癇前期、宮內(nèi)窘迫；2）早產(chǎn)兒情況。胎齡、出生體重、分娩方式、Apgar評分、多胎、羊水渾濁；3）住院期間相關(guān)合并癥。貧血、化膿性腦膜炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC），早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP），腦室內(nèi)出血 （intraventricular hemorrhage，IVH）（依據(jù) Papile分級法），腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricular Leuko-malacia，PVL），胃腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積癥（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）[8]，宮外生長發(fā)育遲緩（extrauterine growth retardation，EUGR）等。

1．3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2．1 一般資料

共收集ELBWI和VLBWI 140例，男75例，女65例，出生體重530～1490g，胎齡 26＋2～31＋5周，平均出生體重（1.25±0.14）kg，平均胎齡（29.55±1.28）周，非 BPD組71例，BPD組69例，ELBWI共10例，VLBWI共 130例，本組資料中 ELBWI BPD發(fā)生率100%，VLBWIBPD發(fā)生率45.3%，總BPD發(fā)生率49.2%。

2．2 兩組患兒母孕期情況及出生情況

140例ELBWI和VLBWI，產(chǎn)前足量激素保胎79例（56.45%），重度窒息16例（11.4%）。兩組間胎齡、性別、分娩方式、胎膜早破、子癇前期、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前足量激素保胎、羊水渾濁、多胎妊娠、宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩對比無差異；兩組間胎齡、出生體重、產(chǎn)前足量激素保胎、Apgar評分≤3分，吸氧濃度＞30%、機械通氣有差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒母孕期情況及出生情況比較（n）

2.3 BPD影響因素的多因素分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示胎齡、吸氧濃度＞30%、機械通氣是 BPD發(fā)生的獨立危險因素，產(chǎn)前足量激素保胎為預防BPD發(fā)生的保護因素。見表2。

表2 BPD影響因素logistic回歸分析結(jié)果

2．4 兩組住院情況及合并癥比較

見表3。

表3 兩組患兒住院情況及合并癥情況比較

3 討論

BPD是影響ELBWI和VLBWI遠期生活與生存質(zhì)量的主要原因之一，是目前早產(chǎn)兒救治的難點和熱點，發(fā)病機制與多因素有關(guān)，目前尚缺乏有效的防治手段。研究顯示VLBWI患兒BPD發(fā)生率達 13.3%～41.6%[9-10]，ELBWI患兒 BPD發(fā)生率達49.0%～62.3%[11]，本組資料 ELBWIBPD發(fā)生率100%，VLBWIBPD發(fā)生率45.3%，均高于近年來國內(nèi)報道水平，說明本地區(qū)ELBWI和VLBWI救治水平與國內(nèi)較大新生兒診治中心尚有較大差距。

BPD發(fā)生是由多因素參與的復雜病理生理過程，不僅受宮內(nèi)條件影響，出生后機械通氣、炎癥、營養(yǎng)等因素均與其有關(guān)。研究[12-13]發(fā)現(xiàn)胎齡、極低出生體重、產(chǎn)時窒息、機械通氣等是早產(chǎn)兒BPD發(fā)生的高危因素。本文胎齡、出生體重、吸氧濃度＞30%、機械通氣、Apgar評分≤3分與 ELBWI和VLBWI發(fā)生BPD密切相關(guān)，多因素logistic回歸分析提示胎齡、吸氧濃度＞30%、Apgar評分≤3分是BPD發(fā)生的獨立危險因素，避免胎兒早產(chǎn)同時降低高氧暴露、合理有效的產(chǎn)房內(nèi)復蘇是預防BPD發(fā)生的重要措施。重度窒息不僅增加早產(chǎn)兒BPD發(fā)生，還可導致遠期神經(jīng)系統(tǒng)預后不良[14]。本研究中重度窒息發(fā)生率達11.4%，與胎盤早剝、重度子癇前期等孕婦宮內(nèi)疾病密切相關(guān)，加強高危孕婦病情早期識別，加強宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，盡早轉(zhuǎn)運至新生兒搶救經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，將有助于改善預后。產(chǎn)前足量糖皮質(zhì)激素促進肺成熟可減輕BPD發(fā)生，本研究中所有ELBWI和VLBWI產(chǎn)前足量糖皮質(zhì)激素使用率僅為56.4%，未來仍有較大的進步空間，加強產(chǎn)兒科密切協(xié)作，識別早產(chǎn)風險，提高產(chǎn)前足量糖皮質(zhì)激素使用率對于預防BPD發(fā)生有積極意義。

BPD早產(chǎn)兒 PVH-IVH、PVL、ROP、MBD、PNAC等早期肺外合并癥發(fā)生率遠高于非BPD的早產(chǎn)兒[15]，本文BPD組患兒的住院時間、機械通氣時間、呼吸支持時間更長，而輸血、重度貧血、水腫、PNAC、EUGR合并癥發(fā)生率更高。Collard[16]等報道輸血次數(shù)是BPD發(fā)生的獨立危險因素，本文結(jié)果顯示BPD早產(chǎn)兒輸血比例更高，可能與BPD組重度貧血發(fā)生率更高有關(guān)。BPD早產(chǎn)兒全腸內(nèi)營養(yǎng)建立延遲及腸外營養(yǎng)使用時間長會導致PNAC發(fā)生，同時氧化應激和炎癥因子風暴亦發(fā)揮作用[15]。本研究BPD組早產(chǎn)兒甲功異常發(fā)生率更高，甲狀腺激素可參與肺泡囊泡化調(diào)節(jié)、促進肺泡發(fā)育成熟，額外補充左甲狀腺素能否降低BPD發(fā)生沒有確切定論。Smith等[17]報道在妊娠少于32周的早產(chǎn)兒中早期補充T4不能降低慢性肺病或其他早產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率，鑒于甲狀腺素對于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響，對甲功異常的ELBWI和VLBWI適時補充甲狀腺素是必要的。30%～67%的BPD早產(chǎn)兒出院時仍合并EUGR[18]，BPD發(fā)生可加重EUGR、引起遠期神經(jīng)系統(tǒng)預后不良，營養(yǎng)攝入不足引起EUGR，可阻礙肺臟發(fā)育成熟和損傷修復，導致BPD、貧血、水腫、宮外生長發(fā)育遲緩等并發(fā)癥。因此，積極的營養(yǎng)管理滿足ELBWI和VLBWI營養(yǎng)需求，促進生后肺泡發(fā)育成熟和追趕性生長，有助于減少BPD發(fā)生，后期將進行進一步研究營養(yǎng)因素對于BPD發(fā)生的影響。

綜上所述，ELBWI和VLBWI發(fā)生BPD與多種因素有關(guān)；預防早產(chǎn)、產(chǎn)前予足量糖皮質(zhì)激素保胎、降低吸氧濃度、減少機械通氣、預防重度窒息、生后積極的營養(yǎng)管理是預防BPD發(fā)生的重要措施。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。