破格救心湯治療急性心力衰竭的療效觀察

王育懷 劉嘉琪 何志廣 王志剛 唐從耀

［1.北京中醫藥大學深圳醫院（龍崗），廣東 深圳 518100；2.廣東省深圳市龍崗區第三人民醫院樂城社區健康服務中心，廣東 深圳 518115］

急性心力衰竭（AHF）是一類由于心臟結構或功能異常，導致心室充盈或射血能力受損而引起組織器官灌注不足或急性淤血的臨床綜合征［1］。AHF臨床上可見于慢性心力衰竭急性發作或突然發病，主要表現為呼吸困難、咳吐泡沫樣痰、疲倦乏力，嚴重者可出現意識不清和心源性休克，嚴重危害患者的生命健康［2］。據調查，發達國家心力衰竭患病率為1.5%～2.0%［3］。我國現有心力衰竭患者890萬，患病率為1.3%，較2000年增加了44.0%［4］。AHF患者住院期間病死率約為5%，6個月再住院率約為50%，5年病死率高達42.8%［5］。而且隨著我國步入老齡化社會以及高血壓、冠心病、糖尿病等患病人數的增加，我國心力衰竭的發病率呈現急速上升的趨勢。目前現代醫學治療AHF主要以擴張血管、利尿劑及正性肌力藥為主，但是效果不甚理想。AHF屬于中醫學“心悸”“喘證”“脫證”等范疇，其核心病機為陽氣虧虛。破格救心湯為李可老中醫經驗方，具有溫陽益氣、回陽救逆功效，可以改善心功能。本研究觀察破格救心湯對AHF患者臨床療效、中醫證候積分、Lee氏心衰積分、血清氨基末端B型腦利鈉肽前體（NT-proBNP）、心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）、心功能、癥狀緩解時間以及3個月因心衰再住院率的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］中AHF的診斷標準；陽虛水泛證辨證標準依照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》執行。納入標準：符合AHF和陽虛水泛證的診斷標準；年齡18～75歲；心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；病程≤4 h；對本研究知情同意。排除標準：意識不清者；合并未修復的瓣膜病、肺栓塞、嚴重肺動脈高壓、心包填塞、縮窄性心包炎、致命性心律失常等嚴重疾病者；合并惡性腫瘤晚期或嚴重的腦、肝、腎、血液、免疫系統等疾病者；對研究藥物存在過敏反應者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴重低血壓、嚴重血容量不足或心源性休克者；精神障礙或語言障礙者；合并嚴重梗阻性心臟病、肥厚型或限制型心肌病者；近3個月進行過大手術者。脫落或剔除標準：不符合AHF診斷而納入者；失訪者；在參加本研究期間發生嚴重不良反應或病情惡化，不適合繼續參加本研究者；要求自動退出本研究者。

1.2 臨床資料 本研究納入2018年3月至2020年6月北京中醫藥大學深圳醫院急診科收治的AHF患者124例，按照隨機數字表法隨機分為對照組與觀察組各62例。對照組男性40例，女性22例；年齡41～74歲，平均（61.46±9.72）歲；病程 1～26 h，平均（13.53±3.27）h；心功能分級Ⅲ級37例，Ⅳ級25例；基礎疾病中擴張性心肌病6例，缺血性心臟病28例，高血壓心臟病16例，風濕性心臟病4例，肺源性心臟病8例。觀察組男性38例，女性24例；年齡38～75歲，平均（60.84±8.42）歲；病程3～32 h，平均（14.73±4.12）h；心功能分級Ⅲ級35例，Ⅳ級27例；基礎疾病中擴張性心肌病4例，缺血性心臟病30例，高血壓心臟病18例，風濕性心臟病4例，肺源性心臟病6例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組患者予以常規抗心衰治療［6］，包括半坐臥位，吸氧（鼻導管吸氧、面罩吸氧、無創呼吸機輔助通氣），血壓、心電、血氧飽和度監測，根據具體情況給予利尿劑、洋地黃藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥物等基礎治療，予凍干重組人腦利鈉肽1.5 μg/kg首次靜脈沖擊后繼以0.0075 μg/（kg·min）維持靜脈泵入3～7 d。并且積極治療原發病和合并癥。囑咐患者低鹽飲食，限制水鈉攝入，維持酸堿、水/電解質平衡。治療組在對照組常規抗心衰治療的基礎上加用破格救心湯治療。藥物組成：熟附子20 g，干姜15 g，山茱萸肉30 g，紅參10 g，炙甘草15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，磁石15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，每次200 mL。兩組患者均連續治療14 d。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分［7］：主癥（心悸氣喘、動則喘促加重、面浮肢腫、畏寒肢冷）和次癥（面色晄白、憋悶、倦怠乏力、口唇發紺、小便少）按照無、輕、中、重分別計為0、2、4、6和0、1、2、3分，各項癥狀評分之和即為中醫證候積分。2）Lee氏心衰積分：Lee氏心衰量表總分24分，分數越高，心衰越嚴重。3）心功能指標：采用多普勒心臟彩超檢測患者的左心室射血分數（LVEF）、心臟指數（CI）、左心室收縮末內徑（LVESD）、左心室舒張末內徑（LVEDD）。4）實驗室指標：檢測患者血清氨基末端NT-proBNP、H-FABP含量。5）臨床轉歸：記錄患者機械通氣時間，統計患者住院期間病死率和隨訪3個月因心衰再住院率。

1.5 療效標準［7］顯效：癥狀和陽性體征基本消失，證候積分減少≥70%。好轉：癥狀和陽性體征明顯減輕，證候積分減少≥30%，<70%。無效：癥狀和陽性體征無改善甚或加重，證候積分減少<30%。

1.6 統計學處理 應用SPSS24.0統計軟件。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗法檢測其正態性，符合正態分布則以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，不符合正態分布則以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療14 d后，觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分與Lee氏心衰積分比較 見表2。治療后兩組中醫證候積分和Lee氏心衰積分均比治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組均明顯低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候積分與Lee氏心衰積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分與Lee氏心衰積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=62）對照組（n=62）時間治療前治療后治療前治療后中醫證候積分27.13±4.15 9.38±1.16*△26.72±3.68 15.13±2.17*Lee氏心衰積分10.68±1.84 5.19±0.98*△11.23±2.01 7.12±1.18*

2.3 兩組治療前后心功能指標比較 見表3。治療后兩組LVEF、CI均比治療前明顯升高（P<0.05），且觀察組LVEF、CI均明顯高于對照組（P<0.05）；治療后兩組LVESD、LVEDD均比治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組LVESD、LVEDD均明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

組別觀察組（n=62）對照組（n=62）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）33.24±5.16 48.67±3.58*△34.96±4.15 43.19±3.85*CI［L（min·m2）］2.48±0.43 3.21±0.39*△2.46±0.32 2.91±0.42*LVESD（mm）56.81±5.94 47.13±4.65*△57.31±4.89 51.34±3.87*LVEDD（mm）64.35±6.17 51.12±5.38*△63.12±5.12 56.02±6.13*

2.4 兩組治療前后NT-proBNP、H-FABP水平比較見表4。治療后兩組血清NT-proBNP、H-FABP均比治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組血清NT-proBNP、H-FABP均明顯低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后NT-proBNP、H-FABP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后NT-proBNP、H-FABP水平比較（±s）

組別觀察組（n=62）對照組（n=62）時間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（pg/mL）481.34±24.53 78.43±9.42*△469.82±39.46 106.23±19.28*H-FABP（ng/mL）63.12±11.25 21.34±9.42*△65.39±13.28 36.12±8.43*

2.5 兩組癥狀緩解時間及3個月再住院率比較 見表5。觀察組機械通氣時間短于對照組，3個月再住院率明顯低于對照組（P<0.05）。

表5 兩組癥狀緩解時間及3個月再住院率比較

3 討論

AHF是心室結構和功能異常引起心排血量減少，肺循環壓力增加，導致肺淤血、肺水腫伴有組織器官灌注不足，甚至心源性休克的臨床綜合征，死亡率和再住院率較高。AHF若不及時治療，隨時可進展為心源性休克，危及患者的生命。研究發現，AHF是65歲以上老年人群住院的主要原因，其中15%～20%為新發AHF，80%～85%為慢性心力衰竭急性加重［8］。現代醫學治療AHF主要以利尿劑、擴張血管、洋地黃類藥物等為主，雖然可以緩解癥狀，但是對遠期預后改善方面不理想，死亡率和再次住院率未明顯降低，且心血管活性藥物存在引起心律失常的風險［9］。重組人腦利鈉肽是一種新型血管擴張劑，可模擬內源性腦利鈉肽功能，舒張血管平滑肌，擴張動靜脈，降低心臟前后負荷，迅速減輕AHF患者呼吸困難、水腫等癥狀，但是對改善預后療效尚存在爭議［10］。因此，如何快速改善患者AHF癥狀及預后已成為中西醫結合治療關注的重點。

AHF屬于中醫學“心悸”“喘證”“脫證”等范疇。中醫學認為心主血脈，心氣、心陽充足，則血液運行正常，若心陽虧虛，則鼓動乏力，血液運行不暢，血不利則為水。心陽不振，累及脾陽腎陽，脾主運化水濕，腎為水臟，蒸騰水濕，脾腎陽虛，則氣不化津，水氣留蓄，上犯心肺，發為喘憋、心悸；陽不化水，失于輸布，泛溢肌膚，發為水腫［11］。因此，陽虛水泛是AHF的根本原因和內在基礎，治療上應以溫陽化水為法。破格救心湯是李可老中醫經驗方。方中附子辛甘溫陽，歸心腎，補火助陽，回陽救逆，溫補心、脾、腎，化氣行水；干姜溫中散寒，溫肺利水，回陽通脈，助附子回陽救逆；紅參大補元氣，復脈固脫，滋陰合陽；山茱萸肉收斂元氣，滋陰補腎，取陰中求陽之意；生龍骨、牡蠣固腎攝精，收斂元氣；磁石潛陽納氣，鎮靜安神。炙甘草調和諸藥，減輕附子毒性。諸藥合用，共奏回陽救逆、溫陽化水之功效?，F代藥理研究發現，附子具有增強心肌收縮力、擴張血管、改善血液循環、升高血壓、保護心肌等作用［12］，山茱萸肉具有增強心肌收縮力和提高心排血量的作用［13］，紅參具有增強心肌收縮力、提高血壓和抗休克作用［14］，干姜具有增強心臟自主運動的作用［15］。本研究結果發現，對照組總有效率（83.87%）明顯低于觀察組（95.16%），并且治療后觀察組中醫證候積分明顯低于對照組。結果提示破格救心湯可以提高AHF中醫證候療效，改善癥狀。Lee氏心衰量表由呼吸困難、肺部濕啰音、浮腫、肝大、頸靜脈、胸片異常6部分組成，由輕至重分別計為1、2、3、4分，分數越高，提示患者的心衰癥狀越嚴重。有學者發現，Lee氏心衰積分越高，AHF患者的預后越差。本研究結果發現，常規抗心衰治療聯合破格救心湯可以更好地降低AHF患者的Lee氏心衰積分，提示破格救心湯可以更好緩解AHF癥狀，改善體征。

NT-proBNP是一種由心室肌細胞分泌的多肽類物質，在正常機體血清中含量較低，當發生急性心力衰竭時，心室負荷和室壁壓力增加，刺激心室肌細胞分泌大量NT-proBNP，導致心室重構，促進AHF病情發生、發展。NT-proBNP在臨床上廣泛作為心力衰竭診斷、療效評估和預后的重要指標［16］。血清中NT-proBNP含量越高，提示心衰越嚴重，預后越差。H-FABP是一種新型的心肌損傷標志物，主要存在于心肌細胞內，其在正常機體中含量較少，當AHF發作時，心肌細胞受損，H-FABP大量釋放至血液中。研究發現冠心病心力衰竭患者心功能分級與H-FABP水平存在正相關關系［17］。心臟彩超術后AHF的重要輔助檢查，AHF患者由于心室結構和功能異常，其LVEF、CI較正常人明顯降低，而LVESD、LVEDD明顯升高。本研究發現，與常規抗心衰治療比較，常規抗心衰治療聯合破格救心湯可以更好降低患者血清NT-proBNP、H-FABP水平和LVESD、LVEDD水平，提高LVEF、CI水平。結果提示破格救心湯可以改善AHF患者心功能。研究還發現，破格救心湯可以縮短機械通氣時間和降低3個月再住院率，提示破格救心湯可以改善AHF患者預后。

綜上所述，破格救心湯治療急性心力衰竭可以提高療效，緩解癥狀，改善心功能，降低血清NT-proBNP和H-FABP含量，降低再住院率。