清解消炎湯沖洗聯合負壓封閉引流術治療肛周壞死性筋膜炎的臨床觀察

李花玉 武慶花

（山東省濟南市中醫醫院，山東 濟南 250012）

肛周壞死性筋膜炎（PNF）是細菌感染所致急性感染性疾病，以肛周和會陰三角區皮下組織及筋膜壞死為特征，多伴有全身毒血癥狀，若失治誤治可并發膿毒血癥、多器官功能衰竭等，致死率較高［1-2］。臨床治療PNF以手術切開引流、清除壞死組織，應用廣譜抗生素抗感染、減輕中毒癥狀為主，但盡早切開引流是關鍵，負壓封閉引流術（VSD）有助于清除壞死組織及膿液［3-4］。中醫學認為PNF屬于“爛疔”范疇。在手術清創引流基礎上采用中醫藥干預能夠減輕臨床癥狀及炎癥反應，提高臨床療效［5］。本研究采用清解消炎湯沖洗聯合VSD治療肛周壞死性筋膜炎療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：PNF診斷標準參照《臨床普通外科學》［6］；爛疔熱毒熾盛證辨證標準參照《中醫外科學》［7］。納入標準：符合PNF、爛疔熱毒熾盛證診斷標準；符合手術適應證；年齡≥18歲；意識狀態清醒；對本治療方案知情同意。排除標準：妊娠或哺乳期女性；合并膿毒血癥、多器官功能衰竭等并發癥者；合并免疫抑制、心腦肝腎等重要臟器嚴重損害、精神或語言障礙、凝血障礙者；對試驗藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年12月在濟南市中醫醫院收治的肛周壞死性筋膜炎患者60例，采用隨機數字表法分為兩組各30例。對照組男性17例，女性13例；年齡33～65歲，平均（45.72±9.30）歲；病程1～5 d，平均（2.69±0.55）d；PNF分型為Ⅰ型20例，Ⅱ型10例。治療組男性19例，女性11例；年齡35～60歲，平均（47.06±8.81）歲；病程 1～5 d，平均（2.65±0.58）d；PNF分型為Ⅰ型18例，Ⅱ型12例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.3 治療方法 對照組采用手術清創并負壓封閉引流術治療。1）手術清創：患者取側臥位，常規消毒麻醉后沿著肛周壞死組織皮紋走向逐層切開至深筋膜，將筋膜間隙鈍性分開，徹底清除壞死組織與膿液，直至正常組織界限處，分離過程中切忌用力過大，以免損傷未壞死的血管，然后采用過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉注射液沖洗創面，并觀察有無出血點。2）負壓封閉引流術：依據手術清創后創面大小等對VSD敷料進行剪裁并填充覆蓋創面，同時預留引流管孔，將2根引流管末端平行置于剪裁的敷料內，采用生物半透膜覆蓋創面及引流管，形成密閉空間，然后連接負壓吸引設備并將負壓設置在30～40 kPa，以0.9%氯化鈉注射液為沖洗液，分早、中、晚3次沖洗，每次沖洗250 mL。5～7 d更換1次VSD敷料，必要時根據創面壞死組織及肉芽情況，修剪創面，清除壞死組織。3）術后治療：采用廣譜抗生素抗感染并根據藥敏試驗結果調整用藥，加強營養支持，監測生命體征等。治療組在對照組的基礎上采用清解消炎湯（連翹30 g，黃芩12 g，黃連12 g，黃柏12 g，梔子 10 g，延胡索 15 g，白芷 6 g，陳皮 12 g，當歸10 g，甘草6 g）為沖洗液治療，每日1劑，水煎至750 mL，經制劑室過濾、蒸餾滅菌后方可使用，每日沖洗3次，每次應用250 mL。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標 1）臨床癥狀評分：依據全身癥狀、肛周疼痛、病變范圍的無、輕、中、重程度，分別計0、2、4、6分。2）壞死性筋膜炎實驗室風險指數（LRINEC）評分［6］：總分為0～13分，分數越高危險性越大。3）血管生成因子水平：截取創面肉芽組織，測定血管內皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）水平。4）炎癥因子水平：抽取晨起空腹肘靜脈血，檢測白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）。

1.5 療效標準 參照文獻［5，8］以癥狀改善情況及創面愈合面積為指標：無效為癥狀無改善或加重，創面愈合面積<30%或擴大；有效為癥狀有所改善，創面愈合面積≥30%，<70%；顯效為癥狀明顯改善，創面愈合面積≥70%；治愈為癥狀消失，創面完全愈合。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 見表1。治療后兩組各臨床癥狀評分均低于治療前（P<0.05），且治療組低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后全身癥狀4.61±0.57 0.59±0.32*△4.58±0.63 1.27±0.45*創面疼痛5.27±0.43 0.76±0.35*△5.24±0.39 1.46±0.52*病變范圍4.13±0.55 0.38±0.21*△4.09±0.48 0.77±0.26*

2.2 兩組治療前后LRINEC評分及血管生成因子水平比較 見表2。治療后兩組LRINEC評分均低于治療前（P<0.05），且治療組低于對照組（P<0.05）；治療后兩組血管生成因子水平均高于治療前（P<0.05），且治療組高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后LRINEC評分及血管生成因子水平比較（±s）

表2 兩組治療前后LRINEC評分及血管生成因子水平比較（±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后LRINEC（分）8.59±2.27 0.37±0.15*△8.64±2.30 0.71±0.22*VEGF（ng/L）0.12±0.01 0.46±0.05*△0.13±0.01 0.22±0.03*bFGF（ng/L）0.15±0.01 0.50±0.04*△0.17±0.02 0.28±0.05*

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。治療后兩組炎癥因子水平均低于治療前（P<0.05），且治療組低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組 別 時 間WBC（×109/L）CRP（mg/L）IL-6（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療組（n=30）對照組（n=30）23.67±4.36 7.45±1.77*△24.10±4.92 12.96±2.54*67.20±9.51 9.36±4.17*△66.83±10.44 17.61±4.76*51.33±6.79 7.74±2.02*△51.57±7.13 13.04±2.65*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

PNF治療的關鍵是盡早切開引流，既往多在術后采用常規換藥及中藥口服、藥液沖洗或熏洗等傳統方式護理創面，能夠取得較好療效，但尚不令人滿意［9］。有研究表明，清創術聯合VSD治療PNF的效果顯著優于單純清創術者，能夠明顯縮短創面愈合及住院時間，提高臨床療效［10］。相對于傳統創面換藥而言，VSD能夠使創面引流更徹底與持續，避免創面分泌物淤積，且覆蓋的生物半透膜能夠阻隔外界細菌侵入，防止細菌感染，同時負壓刺激能夠改善創面微循環，減輕缺血性損傷，促進細胞分裂與血管新生，加速肉芽組織生長，縮短創面愈合時間［11］。創面疼痛、全身癥狀及病變范圍評分及LRINEC評分是客觀反映疾病嚴重程度的量化指標。炎癥因子是評價機體炎癥反應程度的實驗室指標。血管生成因子能夠在微觀層面反映創面肉芽組織生長修復狀態。因此，將其納入觀察指標范疇，以動態觀察疾病嚴重程度，評價治療效果。為了更好地發揮手術清創、中藥干預及VSD的優勢，本研究將三者有機結合，在常規手術清除基礎以清解消炎湯為沖洗液聯合VSD進行治療，旨在探索其臨床療效。

中醫學認為PNF屬于“爛疔”范疇，多為感染毒邪，加之火熱毒邪內蘊，熱盛肉腐而成，故熱毒熾盛是其常見證候與基本病機。本研究以清解消炎湯為沖洗液聯合VSD治療熱毒熾盛證之PNF取得了較滿意療效。方中重用連翹為君，功善清熱解毒，消腫散結，既能透熱達表，又能清消里熱，為“瘡家之圣藥”。黃芩、黃連、黃柏、梔子長于清熱解毒為臣藥，但各有側重。黃芩善于清瀉上焦肺火，黃連善于清瀉中焦胃火，黃柏善于清瀉下焦腎火，梔子善于通瀉三焦之火，從膀胱而出，四藥相合清熱解毒之功顯著增強。延胡索、白芷、陳皮、當歸為佐藥，其中延胡索活血化瘀、行氣止痛；白芷透熱達表、透膿外出止痛；陳皮健脾理氣、燥濕化痰；當歸補血活血、消腫生肌，具有補血而不滯血、活血而不傷血的特點。甘草為使藥，調和諸藥，緩急止痛。藥理研究表明：連翹具有廣譜抗菌、抗病毒、抗內毒素作用，具有較強的解熱、抗炎效果［12］。黃芩能夠抑制炎癥介質前列腺素E2、一氧化氮的生成以及炎癥因子IL-6、腫瘤壞死因子-α的釋放，發揮顯著抗炎作用，同時具有抗氧化及調節機體免疫功能［13］。黃連具有廣譜抗菌、抗病毒作用，同時對急慢性炎癥均具有較強抑制作用，能夠抑制促炎因子表達，上調抗炎因子水平，且抗炎效果具有劑量依賴性［14］。黃柏具有抗菌抗炎作用，能夠改善炎性所致的皮膚通透性增高及腫脹程度［15］。延胡索能夠通過作用于脊髓上D2受體對慢性及持續性疼痛發揮顯著止痛效果，同時具有抗炎抗菌及改善微循環作用［16］。白芷具有解熱、鎮痛、抗炎及抑制病原微生物作用，尚可改善血液流變學指標［17］。全方配伍，共奏清熱解毒、祛瘀止痛、消腫生肌之功。研究結果顯示：采用清解消炎湯沖洗聯合VSD治療熱毒熾盛證之PNF，其全身癥狀評分、肛周疼痛評分、病變范圍評分、LRINEC評分、WBC、CRP及IL-6均低于對照組，VEGF、bFGF及臨床總有效率均高于對照組，表明該治療方法能夠改善PNF臨床癥狀，降低炎癥因子水平，促進血管活性因子表達，增強療效。

綜上所述，清解消炎湯沖洗聯合VSD治療PNF，能夠減輕臨床癥狀，抑制炎癥因子表達，降低疾病嚴重程度，促進血管新生與創面愈合，提高臨床療效。