通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的臨床觀察

李盈瑩 方 瑋 曾少文

（1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院仲愷院區(qū)，廣東 惠州 516000；2.廣東省惠州市仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000）

急性腦梗死是臨床腦血管疾病之一，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的發(fā)病特點［1］。近年來隨著人口老齡化步伐的加快，急性腦梗死的發(fā)病率逐年增加［2］，流行病學研究顯示［3］，我國急性腦梗死發(fā)病率占腦血管疾病的45%～67%，可見急性腦梗死已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一。現(xiàn)代醫(yī)學對于急性腦梗死的治療多采用溶栓、抗凝、抑制血小板聚集等方法［4］，其中阿替普酶是臨床常用溶栓藥物之一，可快速清除栓子，促進梗死血管通暢，但操作難度大，存在并發(fā)出血的風險［5-6］。中醫(yī)學認為，中風急性期主要以氣痰瘀互結主要特點，而溶栓藥物祛除淤血后，痰瘀之邪并未完全消散，容易出現(xiàn)痰瘀熱毒，阻于腦絡，影響療效，因此需要結合相應的中醫(yī)藥以提高治療效果。本研究主要探討通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》對急性腦梗死的診斷標準［7］；中醫(yī)診斷參照《中風病診斷與療效評定標準（試行）》［8］中急性期中風病痰瘀阻絡證的辨證標準。2）納入標準：符合中、西醫(yī)診斷標準，經影像學檢查確診；發(fā)病至就診時間4.5 h內；符合靜脈溶栓標準；年齡18～75歲；同意參與本研究且簽署知情同意書。3）排除標準：短暫性腦缺血、腦腫瘤、腦外傷等原因引起的腦梗死者；靜脈溶栓禁忌證者；合并心房顫動、心衰、肝腎功能異常者；嚴重過敏體質者；有中風病史者；妊娠期或哺乳期婦女；同期接受其他臨床試驗者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年11月于筆者所在醫(yī)院就診的急性腦梗死患者100例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各50例。觀察組男性29例，女性21例；年齡45～72歲，平均（65.21±6.54）歲；合并基礎病類型為高血壓病31例，糖尿病10例，高脂血癥7例，其他2例。對照組男性31例，女性19例；年齡42～73歲，平均（64.81±6.65）歲；合并基礎病類型為高血壓病28例，糖尿病13例，高脂血癥7例，其他2例。將兩組性別、年齡、合并基礎病類型等臨床資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.3 治療方法 兩組均參照《中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識》［9］予以西醫(yī)基礎治療，包括抗血小板聚集、控制顱內壓、血壓控制、血糖控制等。對照組患者確診入組后采用注射用阿替普酶（德國柏林格因格翰公司，批準文號S20110052）溶栓治療，按照0.9 mg/kg標準計算阿替普酶用量，將總劑量的10%在1 min內快速靜推，剩余90%在1 h內連續(xù)靜脈泵入，輸注結束后予以患者常規(guī)生理鹽水進行沖管。觀察組患者在對照組基礎上采用通腦飲治療，方藥組成為：鉤藤30 g，紅景天15 g，膽南星、九節(jié)菖蒲、僵蠶、川芎、天麻各10 g，水蛭5 g，水煎取汁200 mL，分早晚2次飯后口服或經胃管給藥，兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標 1）血小板參數(shù)：分別采集兩組空腹外周靜脈血3 mL，采用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產的全自動血液分析儀檢測血小板分布寬度（PDW）、血小板計數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MVP）。2）采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估兩組治療前后神經功能損傷程度，評分越高，提示其神經功能缺損程度越重。3）參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］對兩組患者治療前后的中醫(yī)證候進行評分，包括肢體運動障礙、言語不利、頭暈、舌脈象等，評分越高提示痰瘀阻絡證證候表現(xiàn)越典型。4）采用Barthel指數(shù)評價兩組治療前后的日常生活能力，包括進食、行走、如廁等，得分越高，提示其日常生活能力越好。5）采用mRS評分評價兩組殘障程度，得分越高，提示其殘障程度越嚴重。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］和NIHSS評分變化制定療效評價標準。顯效：中醫(yī)證候評分減少率≥70%，NIHSS評分減少≥45%，臨床癥狀較治療前明顯改善。有效：中醫(yī)證候評分減少率為≥30%，<70%，NIHSS評分減少≥18%，<30%，臨床癥狀較治療前有所改善。無效：未達到以上標準。總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較 見表2。兩組治療后PDW、PLT、MVP水平較治療前明顯上升（P<0.05），觀察組治療后PDW、PLT、MVP水平明顯高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后血小板參數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

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2.3 兩組治療前后NIHSS評分、中醫(yī)證候評分、Barth?el指數(shù)和mRS評分比較 見表3。兩組治療后NIHSS評分、中醫(yī)證候評分和mRS評分較治療前明顯下降，Barthel指數(shù)較治療前明顯上升（P<0.05），觀察組治療后NIHSS評分、中醫(yī)證候評分明顯低于對照組，Barthel指數(shù)高于對照組（P<0.05），兩組治療后mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS評分、中醫(yī)證候評分、Barthel指數(shù)和mRS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后NIHSS評分、中醫(yī)證候評分、Barthel指數(shù)和mRS評分比較（分，±s）

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2.4 安全性評價 兩組治療期間未見嚴重不良反應，肝腎功能未見明顯異常。

3 討 論

腦梗死屬于中醫(yī)學“中風”范疇，《東垣十書·溯洄集》中記載“中風者……凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾”。可見中風常見于中老年人。《金匱要略》中記載“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然”，指出中風的發(fā)生多是因臟腑失和、受到外邪侵襲所致。現(xiàn)代中醫(yī)學家認為中風的發(fā)生主要在于氣血虧虛，臟腑陰陽失調，氣血逆亂。上犯于腦而發(fā)病［11］。而急性期中風病的基本病機以痰瘀互結為主，《醫(yī)學正傳》曰“液津粘稠，為痰，久積入脈，為血濁”。瘀血的形成是腦梗死發(fā)病的始動因素，可見痰濁和瘀血貫穿腦梗死發(fā)生發(fā)展的整個過程。對于痰瘀互結型中風病的治療［12］，《明醫(yī)雜著》中指出“用血藥而無行痰開經絡達肌表之藥引誘之，血藥性屬陰，頗凝滯，焉能流通經絡，驅逐病邪以成功也”，可見單祛痰則瘀血不化，但化痰則痰濁不去，因此痰瘀并治是主要治療原則。

現(xiàn)代醫(yī)學所采用的治療主要是通過穩(wěn)定血壓、改善微循環(huán)、調整血管通透性等方法以幫助患者度過急性期，降低病死率和致殘率［13-14］。目前治療急性腦梗死的關鍵在于疏通堵塞血管，盡快恢復血管供應，盡可能挽救缺血半暗帶中的可逆性腦細胞以降低神經缺損程度，而靜脈溶栓治療藥物多采用阿替普酶，可有效抑制血小板聚集，改善局部微循環(huán)，促進神經功能恢復［15-16］。中醫(yī)學認為溶栓藥物祛除淤血后，痰瘀之邪并未完全消散，容易出現(xiàn)痰瘀熱毒，阻于腦絡，影響療效，因此需要結合相應的中醫(yī)藥以提高治療效果。本研究所用膽南星、九節(jié)菖蒲共為君藥，起開竅祛痰醒腦之功效；水蛭為臣藥，起破血逐瘀之功效；鉤藤、僵蠶、天麻共為佐藥，起息風化痰之功效；川芎、紅景天為使藥，起行氣活血補血之功效，全方緊扣病機，痰瘀并治，共奏息風化痰、活血通絡之功。本研究結果中，采用通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療的觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，提示采用通腦飲有助于提高治療效果。

有研究發(fā)現(xiàn)［17］，血小板會在腦血管病灶處形成血小板栓子，同時介導炎癥反應和炎癥反應，進一步加重腦梗死患者的病情嚴重程度，其中PLT、PDW與患者高凝狀態(tài)和病情嚴重程度具有密切關聯(lián)。本研究結果顯示，觀察組治療后PDW、PLT、MVP水平明顯高于對照組，提示采用通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療可改善患者血小板功能。同時，與對照組治療后相比較，觀察組NIHSS評分、中醫(yī)證候評分更低，Barthel指數(shù)更高，說明采用通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療有助于改善患者神經功能缺損程度，降低中醫(yī)證候評分，提高日常生活能力。

綜上，對急性腦梗死患者采用通腦飲聯(lián)合阿替普酶溶栓治療療效良好，可改善患者血小板功能和神經功能缺損程度，降低中醫(yī)證候評分，提高日常生活能力，具有一定的臨床應用價值。本研究存在納入樣本量過小、未觀察遠期療效等，有待進一步開展多中心、大規(guī)模的臨床隨機試驗。