注意缺陷多動障礙患兒沖動行為研究

蔡磊，朱文禮

注意缺陷多動障礙(attention-deficit/hyperactivity disorder,ADHD)是較為常見的一類兒童精神疾病，meta分析顯示我國兒童ADHD發病率約為5.6%[1]～6.26%[2]，沖動型是較為常見的一種分型[2]。Fogleman等[3]研究顯示ADHD患兒內化性行為與同伴侵害發生率更高，往往能預測隨后6個月內沖動事件的發生。ADHD患兒的核心認知缺陷表現在注意力和抑制控制方面，即注意能力不足、控制和抑制行為能力減低[4]，因此將其分為注意缺陷型、沖動型和混合型。相關研究顯示注意力缺陷癥狀為主和沖動癥狀為主對不同性別的ADHD患兒在青春期前問題預測能力并不相同[5]。不同分型的ADHD患兒在Go/No-go試驗任務時，多巴胺轉運體純合子中樞激活區域也不相同[6]。本研究將ADHD兒童進行分型研究，采用Aehenbach兒童行為量表(child behavior checklist，CBCL)及反應抑制測試(Go/No-go任務)分別對以注意力缺陷和以沖動癥狀為主的ADHD兒童行為方式進行測評，比較不同類型ADHD患兒行為方式的差異。

1 對象和方法

1.1 對象 2018年1月至2019年12月本院兒童心理門診就診的ADHD患兒共200例。入組標準：符合美國《精神障礙診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)中ADHD診斷標準[7]；患兒小學教育程度，能夠正確識別26個拼音字母；兒童父母量表評估配合性較好，兒童本人能完成全部測試；排除標準：廣泛性發育障礙、精神分裂癥及其他精神障礙可能。按照癥狀類型分為注意缺陷組(IA組)和沖動組(IP組)。其中IA組100例，男71例，女29例；年齡9～12歲，平均(10.71±0.96)歲；受教育年限(4.11±0.78)年；病程(18.70±11.46)個月。IP組100例，男75例，女25例；年齡9～12歲，平均(10.68±0.97)歲；受教育年限(4.11±0.80)年；病程(20.47±11.46)個月。

正常對照組：同期當地某小學按年級分層抽樣抽取100名正常兒童。入組標準：無ADHD診斷，具有小學以上文化程度；父母量表評估配合性較好，兒童能完成全部測試；排除廣泛性發育障礙、精神分裂癥及其他精神障礙可能。男79例，女21例；年齡7～13歲，平均(10.65±1.16)歲；受教育年限(4.21±0.87)年。

3組性別(χ2=1.707,P=0.426)、年齡(F=-1.630,P=0.198)、受教育年限(F=0.952,P=0.387)比較差異無統計學意義。IA組與IP組病程比較差異無統計學意義(t=-1.092,P=0.276)；所有入組被試均獲得家長同意，研究不涉及研究對象隱私，本研究經過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究過程 所有研究對象均由兩名5年以上工作經驗的精神科主治醫師進行診斷及評估，符合入組條件研究對象的父母進行CBCL測量，兒童進行Go/No-go任務測試。

1.2.2 CBCL測量 由美國心理學家Achenbach編制，我國于1980年在上海主持修訂了4～16歲的家長用表，第1部分為一般資料；第2部分包括113條行為問題。填表時要求兒童家長根據小兒兩個月內的表現計分，可歸納為社交退縮、抑郁、睡眠問題、軀體訴述、攻擊行為和破壞行為6個行為癥狀因子，每個因子包括若干個條目，從“沒有、有時發生、經常發生”這3個等級按“0、1、2”予以計分。每個行為問題的各條目得分之和為這個行為因子的總粗分；所有條目得分總和構成量表總粗分。6～11歲、12～16歲男童粗分正常值分別為42、38分，6～11歲、12～16歲女童粗分正常值分別為41、37分。分數越高，行為問題越嚴重[8]。

1.2.3 Go/No-go任務[6]使用電腦版，刺激包括線索刺激、靶刺激和抑制刺激。線索刺激后包含兩種刺激，分別為靶刺激和抑制刺激；靶刺激必須出現在線索刺激之后才允許做出反應；而抑制刺激無論何時出現均是嚴禁做出反應的刺激。例如試驗中線索刺激為字母“A”，靶刺激為“X”，抑制刺激為“Y”；則被試在線索刺激“A”后呈現的“X”必須點擊鼠標左鍵，線索刺激“X”后呈現的“Y”嚴禁點擊鼠標左鍵，靶刺激之前沒有出現線索刺激的也嚴禁點擊鼠標左鍵。測試分兩部分，第2部分靶刺激和抑制刺激互換，每部分測試包含50個線索后緊跟靶刺激，另外50個后為抑制刺激。所有刺激呈現時間均為1 000 ms，間隔2 000 ms；電腦自動記錄錯誤數和平均反應時，需要點擊鼠標左鍵不點擊或嚴禁點擊左鍵時點擊左鍵均記為錯誤，預實驗至被試理解。該項測試通常用來評估反應抑制功能；Go任務和No-go任務的錯誤數越多、反應時越長，說明反應抑制功能越差。

1.2.4 沖動行為評估 所有家長均要求統計完成CBCL量表評估及Go/No-go任務后3個月內兒童沖動行為，具體包括沖動毀物、打架斗毆發生次數，并詳細記錄，3個月后研究人員與對家長進行隨訪。本研究不考慮言語沖動。

1.2.5 統計學方法 應用SPSS 19.0進行數據分析。組間計量資料比較采用方差分析，組內比較采用LSD-t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson分析，危險因素多元回歸分析采用線性回歸，取雙側概率檢驗，取P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組CBCL評估比較 各組在CBCL中攻擊行為、破壞行為、總分方面比較差異有統計學意義(P均<0.01)；兩兩比較顯示IP組攻擊行為、破壞行為、總分明顯大于IA組(t=6.682，P<0.001；t=7.021，P<0.001；t=6.294，P<0.001)和對照組(t=6.371，P<0.001；t=6.699，P<0.001；t=6.122，P<0.001)。見表1。

表1 各組CBCL評分比較

2.2 各組反應抑制功能比較 各組在No-go反應時方面比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較顯示IP組和IA組No-go反應時明顯長于對照組(t=-2.786，P=0.006；t=2.431，P=0.016)。見表2。

表2 各組Go/No-go任務比較

2.3 IP組CBCL評估與沖動行為次數相關性分析 IP組CBCL評估3個月內沖動行為次數為(5.41±3.44)次，IA組與對照組較少出現沖動行為，因此主要對IP組進行相關性分析。Pearson相關分析顯示，沖動發生次數與社交退縮、焦慮/抑郁、睡眠問題、攻擊行為、破壞行為以及量表總分呈正相關(P均<0.01)；3個月內沖動行為次數與No-go錯誤數呈正相關(P<0.05)；No-go錯誤數與CBCL中破壞行為因子呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 IP組CBCL評估與沖動行為次數相關性分析(r值)

2.4 IP組沖動行為影響因素的多元回歸分析 為進一步探討各影響因素對IP組沖動作用的大小，分別以3個月內沖動數為因變量，CBCL及Go/No-go任務中各因子為自變量進行多因素回歸分析(Pin=0.05，Pout=0.1)發現，No-go錯誤數是沖動行為影響因子(P<0.05)。見表4。

表4 IP組沖動行為影響因素的多元回歸分析

3 討論

以往對ADHD兒童行為方式評估研究較多。李楊等[9]對小學1～4年級132例ADHD患兒與132例兒童采用Rutter兒童行為問卷，研究發現ADHD組行為問卷得分高于對照組；提示ADHD兒童存在行為異常。Oerbeck等[10]對57 986例3歲和32 377例5歲兒童隨訪發現CBCL中多動癥狀、抑郁、破壞行為因子得分與ADHD發病情況密切相關。張躍兵等[11]使用少兒主觀生活質量問卷、CBCL評估顯示攻擊行為與ADHD兒童生活質量呈負相關。以上研究顯示ADHD兒童存在行為方面異常；但上述研究缺乏ADHD具體分型研究。挪威研究顯示ADHD女童較高水平的沖動癥狀可以預測青春期前的同齡人問題，不區分性別后綜合分析發現，注意力缺陷型ADHD兒童青春期前的同齡人問題更嚴重[5]。本研究結果與上述研究基本一致[5,9-11]。本研究同時發現IP組在攻擊行為、破壞行為、總分方面大于IA組和對照組；提示IP型兒童沖動性更明顯。

ADHD兒童往往存在多領域認知功能損傷[12]。Karalunas等[13]研究發現ADHD兒童在注意/覺醒、加工速度、工作記憶和反應抑制方面受損。董敏等[14]研究顯示所有認知領域中，抑制功能對ADHD患兒的學業影響最大。本研究發現，IP組和IA組No-go反應時明顯長于對照組，提示不同分型ADHD兒童均存在反應抑制損傷，研究結論與上述研究一致。湯路瀚等[15]對32例ADHD兒童與36名正常兒童研究發現，ADHD兒童存在干擾反應抑制缺陷，干擾抑制缺陷與沖動行為障礙呈正相關，與注意缺陷無相關性。本研究結果顯示IP組3個月內沖動發生次數、CBCL量表、No-go錯誤數三者之間存在不同程度相關；提示IP組沖動行為、沖動性評估及反應抑制功能存在一定相關性。線性回歸顯示No-go錯誤數是IP組沖動行為影響因子；提示反應抑制功能損傷是沖動型ADHD兒童的危險因素。

本研究提示ADHD兒童存在反應抑制功能損傷；沖動型ADHD患兒較注意缺陷型ADHD患兒具有更高的沖動性，沖動型ADHD患兒沖動行為與反應抑制密切相關。攻擊性明顯影響ADHD患兒人際關系與心理健康發育，加重了患兒家庭負擔[16]，對ADHD兒童沖動行為的評估具有重要現實意義。本研究不足之處在于僅探討了ADHD兒童反應抑制功能，未對ADHD其他認知領域進行研究，且研究樣本量較小，今后可以開展類似研究，并且研究不同類型ADHD兒童行為方式及認知功能的差異。