精神分裂癥患者水中毒致癲癇及呼吸心跳驟停1例

付鵬，李志雄，李名立

1 病例

患者，男性，44歲，已婚，病退。因“憑空聞人語，疑人論己、害己7年，加重2 d”于2018年12月10日再入院。既往曾服用奧氮平、喹硫平、阿立哌唑等藥物治療，院外服藥依從性差，導致病情多次反復。既往有高血壓病史，左心室增大、ST-T異常、無癲癇病史。其母親確診精神分裂癥。精神檢查：意識清晰，定向全，被動接觸，接觸欠佳，多問少答，思維云集，過分擔心家人安危，緊張，情感反應較協調，意志活動減退，自知力部分存在。入院查促甲狀腺激素12.72 μIU/ml(正常值為0.27～4.20 μIU/ml)，血常規、肝腎功、電解質、甲狀旁腺激素、二便常規未見明顯異常。心電圖：竇性心動過速、左心室增大、ST-T異常。心臟彩超提示左心房增大，左室壁肥厚，左心室舒張功能減低。入院診斷：精神分裂癥。給予氯氮平50 mg/晚，阿立哌唑漸加量至30 mg/早。入院第10天，患者精神緊張，過分擔心家人有危險，坐立不安。11∶15分給予地西泮10 mg 肌注，癥狀緩解不明顯；11∶46分患者突然跌倒、呼之不應、強直陣攣抽搐，伴舌咬傷，持續3 min后抽搐停止，意識恢復。給予急查頭顱CT示：兩側基底節區、腦干及兩側半卵圓中心區多發腔梗。胸部CT示：雙側胸膜增厚；下午13∶55分患者再次出現癲癇大發作，表現意識喪失，呼之不應、口吐白沫，四肢抽搐，持續3 min，繼之出現呼吸、心跳驟停。立即實施心肺復蘇，人工氣囊給氧；14∶03予腎上腺素針1 mg靜推；14∶08時患者心跳，呼吸恢復，心率93次/min，呼吸20次/min，血氧飽和度86%，血壓170/103 mmHg；14∶15患者再次出現四肢抽搐，予地西泮10 mg靜推，約5 min后抽搐停止，但呼之不應，處于昏迷狀態。急查：鉀 3.44 mmol/L，鈉127.60 mmol/L，氯91.60 mmol/L，總鈣2.07 mmol/L，二氧化碳結合力 12.6 mmol/L，滲透壓 272 mmol/L。后轉入ICU治療，28 h后意識逐漸轉清，問答切題。詢問病友及調閱監控發現患者在抽搐發作前約2 h內大量飲水，約6 000 ml，且病友勸說無效。患者病情穩定后自述，抽搐發作當天擔心家人安危，心情煩躁，突然想到“自來水”是自然的水，只要多喝自來水，一切順其自然就會好，控制不住大量飲水。

2 討論

不同于既往多數病案報道中精神分裂癥患者因命令性聽幻覺[1]、與抗精神病藥有關的煩渴[2]導致大量飲水所致水中毒，該患者在象征性思維的驅使下出現人為大量飲水，引起水中毒，導致低鈉、低氯等水電解質紊亂、腦細胞水腫、腦神經異常放電誘發癲癇發作。且患者體型肥胖，體質量指數為29.8，既往存在左室壁肥厚、左室舒張功能減低等心臟疾病，在上述多種因素作用下抽搐后出現呼吸、心跳驟停。本例提醒在臨床工作中關注容易導致危險性行為的幻覺、妄想癥狀的同時應重視其他精神病癥狀的識別，例如“象征性思維”，注意治療該癥狀并防范該癥狀驅使下可能出現的風險性行為。另外，患者病情變化，在短時間內大量飲水的行為明顯異于日常的飲水習慣，但未被醫護人員發現，表明護理工作中存在疏忽，提醒當患者病情未得到控制或患者病情突然出現波動的護理工作應更加細致，及時發現潛在風險。