27例子宮靜脈內平滑肌瘤病的臨床分析

黃麗萍 劉兆董 林 琳

（福建省婦幼保健院，福建醫科大學附屬醫院婦產科 福建 福州 350001）

靜脈內平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosis，IVL）是一種向靜脈內生長的腫瘤，又稱為脈管內平滑肌瘤病，好發于育齡期及圍絕經期女性，臨床上少見、類型特殊，組織學上良性表現，卻有著平滑肌組織向脈管內侵襲生長、轉移的惡性生物學行為，嚴重危害女性健康[1-3]。病灶來源于子宮平滑肌瘤，可向靜脈內侵襲并向心性生長，甚至經下腔靜脈累及心臟。脈管內病灶阻礙血液回流，病灶增粗增大明顯時可能完全阻斷血流，導致患者猝死，基于此，本研究分析子宮靜脈內平滑肌瘤的臨床特點、治療及預后情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2005年11月至2019年11月收治的經手術病理確診的27例IVL患者臨床資料，本組資料中患者年齡分布在15～57歲，平均年齡（45.21±8.72）歲，已婚已育25例，未生育2例，本研究獲醫院倫理委員會批準，患者、家屬均了解本研究且簽字同意。

1.2 方法 ①記錄27例IVL患者一般資料，包括：年齡、孕產史、月經改變、家族史、既往子宮手術史、手術方式等。②預后分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計數資料采用（n，%）表示，計量資料采用（）表示，一般資料采用描述性統計分析。

2 結果

2.1 27例IVL患者臨床特點 27例患者中12例（44.44%）無明顯的臨床癥狀，僅在超聲檢查或婦科檢查時發現，10例（37.04%）出現月經改變，主要表現為月經紊亂、經量增多、經期延長；其余5例表現為下腹痛、下腹部腫塊、壓迫癥狀等，其中出現尿頻、尿急等泌尿系癥狀2例（7.41%）。家族史中，直系親屬患有子宮平滑肌瘤病史6例（22.22%）。既往有子宮平滑肌瘤手術史者5例（18.52%）。27例患者婦科檢查均有子宮增大，但均缺乏特異性的臨床表現，術前超聲均提示為子宮低回聲團塊，考慮子宮肌瘤、肌腺瘤或子宮腺肌病，但術前均未確診。見表1。

表1 27例IVL患者臨床特點

2.2 27例IVL患者手術方式 27例均手術治療，僅2例（7.4%）有生育要求，行單純的病灶切除術，其余25例（92.6%）患者均已生育，行全子宮切除或全子宮+一側或雙附件切除術。無術前確診病例，術中肉眼所見多數表現為普通肌瘤樣外觀，15例行術中快速冰凍病理，確診10例，術中冰凍病理診斷符合率66.7%，27例皆為術后病理切片證實確診。27例患者中26例（96.3%）術中均表現為不同部位的子宮腫物，10例（37%）患者術后病理提示病灶超出了子宮范圍。較嚴重的1例術中見子宮肌壁內多個結節，大小不等，呈灰白色，周變脈管腔隙擴大，左側髂內、髂外及卵巢靜脈內見條索狀、蚯蚓狀的瘤栓，切斷靜脈后，可將腫瘤拉出，見光滑的脈管腔壁；術中同時行血管內腫物切除術。見表2。

表2 27例IVL患者手術方式

2.3 預后情況 術后隨訪，其中5例失訪，隨訪的22例患者中平均隨訪（15.07±19.72）個月，其中隨訪術后12年1例、術后8年2例、術后6年6例、術后4年3例、術后3年4例，術后2年內6例，均無復發。

3 討 論

靜脈內平滑肌瘤病是一種少見的特殊類型子宮平滑肌腫瘤，臨床表現無特異性，Maneyama等[4]研究表明子宮平滑肌瘤中IVL的發病率為0.097%。1896年Birch等首次報道了關于IVL臨床特點的病例，1959年Marshall提出了“靜脈內平滑肌瘤病”的診斷名詞，并描述為組織學良性的平滑肌瘤細胞在血管內結節樣蔓延生長，具有容易復發、轉移等不良生物學特點，2017年我國子宮肌瘤的診治專家共識更是把IVL劃分為子宮交界性平滑肌瘤范疇[5]。

3.1 發病機制 IVL發病機制尚未明確，大量研究表明IVL的發病與雌激素的作用有重要的相關性。研究發現[6-9]，高濃度的雌激素受體可能促進子宮靜脈平滑肌腫瘤的生長和蔓延。據報道[10-12]，IVL中雌激素受體高于正常組織10 倍，孕激素受體高出50倍。雌孕激素受體在IVL 相鄰血管壁中表達陰性，患者血清中雌二醇水平明顯升高。劉兆董等[13]報道21例IVL臨床分析中行免疫組化9例，ER（雌激素受體）均陽性（+～+++）。國內外均報道指出IVL是一種雌激素依賴的腫瘤，平均發病年齡為45歲，本研究中85.2%患者（23/27）發生在40歲及以上；27例中行免疫組化10例（37.0%），均提示ER陽性。Ordulu等[14]提出IVL組織學表面高遷移率族蛋白A2（high-mobility group A2，HMGA2）表達陽性率高，FISH檢測法表達率高達89.2%，且復發也與此有關。

Quade等[15]通過分子和細胞遺傳學分析發現IVL存在共同的染色體核型異常：der（14）t（12；14）（q15；q24）。本組資料中6例（22.2%）患者直系親屬患有子宮平滑肌瘤，提示遺傳因素跟該病的發生有一定的相關性。

Lam等[16]研究發現，在68例IVL患者中有55.9%的患者既往有子宮切除的病史，由此可見，前次手術中存在腫瘤藏匿的可能。本組資料中27例IVL患者既往13例有盆腔手術史，其中5例有子宮肌瘤剜除史，3例輸卵管異位妊娠保守治療史，5例曾有輸卵管結扎手術操作史，IVL是否與既往有過子宮肌層創傷史有關需進一步探討。那么，子宮靜脈破損是否增加了子宮平滑肌瘤細胞進入靜脈內的概率，或小肌瘤通過破損的靜脈向其內生長，發病機制還有待進一步研究[17-19]。

3.2 臨床特點 IVL好發于育齡期及圍絕經期婦女[20-22]，有文獻報道IVL平均發病年齡約45歲，本研究中發病年齡分布在15～57歲，平均年齡（45.21±8.72）歲，其中1例年僅15歲，該病的發生是否有年輕化趨勢還有待研究，臨床特點缺乏特異性。邱陽等[17]對603例IVL患者的臨床癥狀進行總結，IVL患者臨床癥狀不典型，往往在檢查時才被發現，主要表現為不同程度的子宮增大、月經異常、下腹墜脹等。本研究中大部分患者亦表現經量增多、經期延長等癥狀，與子宮平滑肌瘤相似，缺乏特異性，導致術前無法明確診斷，易誤診。孝夢甦等[23]報道55例IVL中，有34例累及下腔靜脈，26例累及右心系統，7例出現肺部轉移。國內外均有文獻報道IVL病變中超出子宮范圍者可達30%～80%，其中10%～20%的IVL患者腫瘤可累及下腔靜脈、右心腔，造成0.1%的患者猝死[24-28]。本組資料顯示IVL病變超出子宮范圍者有10例（占37.0%），臨床病例數有限，有待更大樣本病例觀察。

3.3 影像學表現 IVL往往缺乏典型的超聲聲像特征，有時與子宮平滑肌瘤難以鑒別，尤其病灶較小者且位于肌壁間，超聲檢查容易誤診。本組資料中患者術前彩超均提示為子宮低回聲團塊考慮子宮肌瘤或伴肌腺病，術前均無法準確診斷。這些都會干擾臨床醫師的視覺和思路，導致對該病的漏診。

3.4 治療與隨訪 子宮靜脈內平滑肌瘤一經明確診斷后應徹底切除原發灶和轉移病灶。治療上應遵循個體化原則：年輕、有生育要求的可單純行病灶切除術；年齡較大，尤其45歲以上或無生育要求的圍絕經婦女，建議行單側附件切除或全子宮加雙附件切除，若合并子宮外脈管浸潤，應行子宮外病灶切除，同時高位結扎骨盆漏斗韌帶。本研究中僅2例患者因有生育要求行單純病灶切除術，10例患者行全子宮切除術，2例患者行全子宮+一側附件切除術，13例行全子宮+雙附件切除術。IVL患者的手術治療方式及術后補充治療尚有爭議。馬慧芳等[29]提出對術前彩超提示特殊部位的子宮肌瘤如闊韌帶、宮角等或條索狀腫物，應術中行冰凍病例檢查。本研究中15例行術中快速冰凍病理，診斷IVL10例，術中冰凍病理診斷符合率66.7%。IVL的發生與雌孕激素的刺激關系密切。對于無生育要求的未絕經女性，術中是否切除雙側卵巢尚未達到共識。本研究中有7例育齡期患者術中保留雙側卵巢，術后隨訪3～5年均未復發。

IVL是一種雌激素依賴性腫瘤，激素治療是否可作為IVL術后的常規輔助治療，尚存在爭議。Chiharu等[30]對IVL全子宮切除術后輔以芳香化酶抑制劑的治療取得了一定成效。于昕等[31]報道33例IVL手術治療后患者中4例接受激素治療，尚有1例復發。本研究中25例全子宮切除患者術后均未行激素輔助治療，術后最長隨訪12年均未復發，且其中2例（15歲、42歲）單純性病灶切除術，未行激素治療，無復發。所以術后是否需輔助激素治療的必要性及其療效有待更大樣本的觀察及研究。

綜上所述，IVL是臨床上一種較為罕見的特殊類型交界性子宮平滑肌瘤，雖然組織病理學上主要為良性病變，但其生長方式與惡性腫瘤類似。一旦發現，盡早手術治療，以徹底切除病灶為主，術后需嚴密隨訪，有利于改善預后，若出現復發，仍需手術切除病灶。