芪苓祛瘀方治療特發性膜性腎病脾虛腎瘀證41例

王湘 陳麗華 譚蕓芝

特發性膜性腎病是導致腎病綜合征的主要原因，主要病理學特征為大量的免疫復合物在腎小球毛細血管伴上皮側沉積，或無癥狀，或表現為水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥等[1]。目前中醫尚缺乏特發性膜性腎病的確切命名，根據其臨床主要證候特點將其歸為“水腫”“尿濁”的范疇，該病的特點為以腎氣虧虛為本，以濁毒、濕熱、瘀血為標實，引起腎絡瘀阻不通，逐漸形成氣虛血瘀證，治療應注重微觀和宏觀相結合[2]。目前中醫藥在特發性膜性腎病的療效已得到普遍的認可，在減輕腎組織損傷、改善腎功能、降低毒副作用等方面發揮著積極作用[3]。本研究對41例特發性膜性腎病脾虛腎瘀證患者在現代醫學常規治療的基礎上，聯合芪苓祛瘀方治療，分析其臨床運用價值。結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年10月～2020年12月在恩施土家苗族自治州中心醫院就診的85例特發性膜性腎病脾虛腎瘀證患者，按照隨機數字表法將所有患者分為2組。研究組43例，脫落2例，剩余41例，男28例，女13例，年齡35～62歲，平均(47.02±7.30)歲，病程2～17年，平均(8.42±2.09)年，體重指數(24.03±1.60)kg/m2，臨床分期分為Ⅰ期17例、Ⅱ期24例。對照組42例，脫落1例，剩余41例，男24例，女17例，年齡37～61歲，平均(47.38±7.12)歲，病程2～16年，平均(8.13±2.25)年，體重指數(24.16±1.71)kg/m2，臨床分期分為Ⅰ期19例、Ⅱ期22例。兩組在男女比、臨床分期、體重指數、病程等資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。本研究所有措施經恩施土家苗族自治州中心醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

(1)符合《腎臟病學》中特發性膜性腎病的診斷標準[4]，經腎活檢確診；(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》中脾虛腎瘀證的標準[5]，主癥包括腰脊酸痛、全身浮腫、疲倦乏力、全身浮腫、泄瀉，次癥包括月經失調、精神萎靡、肢體麻木、肌膚甲錯，舌白苔膩，脈沉細；(3)愿意參與本試驗，簽訂知情同意書；(4)依從性良好，遵醫囑進行治療。

1.3 排除標準

(1)伴有腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎病綜合征等其他腎臟病變；(2)自身內分泌系統、免疫系統等病變；(3)近30天進行免疫抑制劑、激素、抗生素等相關藥物治療；(4)嚴重精神病變，不能正常交流；(5)妊娠、備孕、哺乳的婦女；(6)乙肝病毒、HIV感染、紅斑狼瘡等因素引起的繼發性膜性腎病；(7)嚴重血栓、腎衰、感染性病變。

1.4 脫落標準

(1)主動退出者；(2)失訪者；(3)各種原因改變治療方案者。

1.5 治療方法

對照組：采用現代醫學常規治療，包括口服他克莫司膠囊(生產廠家：安斯泰來制藥中國有限公司分裝，批準文號：國藥準字J20150101，規格：0.5 mg，生產批號：20190911，20200609)，每日劑量0.05 mg/kg，每日2次，早餐前1小時晚餐后2小時服用，口服潑尼松片(生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，規格：5 mg，批準文號：國藥準字H33021207，生產批號：20190920，20200512)，每日3次，每次10 mg，連續治療12周。

研究組：在對照組基礎上，聯合芪苓祛瘀方治療，方中組成黃芪30 g、土茯苓15 g、炒白術15 g、澤瀉10 g、車前子15 g、丹參10 g、紅花10 g、麥冬15 g、玄參10 g、積雪草15 g、龜甲10 g、酒制烏梢蛇10 g、地龍10 g、蟬蛻10 g、冬瓜皮15 g，隨癥加減，胸水者加葶藶子10 g、大腹皮15 g；濕熱壅滯者，加黃芩15 g，黃連6 g；脾腎虧虛者，加仙茅10 g，薏苡仁15 g；氣陰兩虛者，加山藥15 g、太子參15 g。水煎服，每日一劑，由本院中藥藥劑科統一煎制，每劑取汁200 mL，分裝成2袋，早晚兩次溫服。連續治療12周。

1.6 療效判定

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中臨床療效標準擬定[5]，對患者的主癥、次癥中的癥狀進行量化分級評分，根據無輕中重四個等級，主癥記為0、2、4、6分，次癥記為0、1、2、3分，各癥狀評分總和為證候積分，擬定：(1)治愈，癥狀、體征基本消失，24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指標恢復至正常范圍，證候積分降低≥95%；(2)顯效，癥狀、體征明顯改善，24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指標部分恢復正常，證候積分降低≥70%，但不足95%；(3)有效，癥狀、體征有所好轉，24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指標有所好轉，但均未恢復正常，證候積分降低≥30%，但不足70%；(4)無效，癥狀、體征無改善，24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指標無改變，證候積分降低<30%。總有效率=(治愈+顯效+有效)/41×100%。

1.7 觀察指標

(1)采集患者治療前后肘正中的外周靜脈血，經3000 r/min進行離心15分鐘，靜置后取上層清液放于無菌恒溫箱中待測，運用全自動生化分析儀(博科 BK-400型)對機體主要指標進行檢測，運用鄰苯三酚紅鉬法測定24小時尿蛋白定量的水平，運用溴甲酚綠法測定血清白蛋白的水平；采集患者治療前后的晨起尿液，運用全自動生化分析儀測定尿蛋白、尿肌酐的水平，并計算尿蛋白/肌酐的比值。(2)運用血液流變儀(淄博恒拓 HT-100B型)測定患者血液流變學指標的水平，包括血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體的水平。(3)運用WHO生活質量測定量表(WHO quality of Life，WHOQOL)對患者的生活質量進行評估[6]，包括生理、環境、社會關系、獨立性、心理、環境、精神支柱等6個領域情況，分為1～5分，分值越大生活質量越差。(4)治療期間，記錄和統計兩組患者藥物不良反應的發生情況，包括惡心、嘔吐、頭痛、焦慮等。

1.8 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

研究組患者在治療后的總有效率為95.12%(39/41)，對照組為80.49%(33/41)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組特發性膜性腎病患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組的腎功能指標比較

治療前，兩組的24小時尿蛋白定量、白蛋白、尿蛋白/肌酐無明顯差異；兩組治療后的24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐明顯降低，白蛋白明顯升高(P<0.05)；治療后，研究組的24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比對照組低，白蛋白比對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組特發性膜性腎病患者的腎功能指標比較

2.3 兩組的血液流變學比較

治療前，兩組的血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體無明顯差異；兩組治療后的血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體顯著降低(P<0.05)；治療后，研究組的血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組特發性膜性腎病患者的血液流變學比較

2.4 兩組的生活質量比較

治療前，兩組的WHOQOL評分無明顯差異；兩組治療后的WHOQOL評分顯著降低，以研究組降低更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組特發性膜性腎病患者的

2.5 兩組的藥物不良反應比較

研究組的藥物不良反應的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組特發性膜性腎病患者的藥物不良反應比較(例)

3 討論

特發性膜性腎病好發于中老年人，約40%的患者可發展為終末期腎臟病，嚴重威脅患者的身心健康[7]。特發性膜性腎病的主要病理為腎小球基底膜增厚、免疫復合物彌漫性在上皮沉積，足細胞在受到刺激后可釋放大量的炎癥介質，引發腎組織發生形態學改變[8]。目前現代醫學治療特發性膜性腎病以藥物保守治療為主，多選用糖皮質激素和免疫抑制劑，雖有助于減輕臨床癥狀，但無法逆轉病情進展，停藥后易反復發作，且長期治療可引起一定的不良反應，影響患者的治療效果[9]。

特發性膜性腎病的根本病機為脾虛腎瘀，機體虛實夾雜，陽不化氣，濕瘀阻絡、脾腎陽虛、風邪伏腎，脾失健運，水濕內停，氣滯血瘀，瘀阻腎絡，發為此癥[10]。本研究選用芪苓祛瘀方治療，方中以黃芪、茯苓作為君藥；黃芪能益氣固表，利尿托瘡；茯苓能健脾安神，利水滲濕；虎杖、黨參、姜黃、水蛭、地龍用于臣藥；姜黃能破血行氣，散寒通經，祛風止痛；虎杖能利膽退黃、清熱涼血，散瘀止痛；黨參能健脾益肺、養血生津；水蛭能通經破血，消瘕逐瘀；地龍能清熱定驚，平喘通絡、利尿；白花蛇舌草、鬼箭羽用作佐使藥；鬼箭羽能通經止痛、殺蟲、破血消腫等；白花蛇舌草能清熱利濕，解毒。全方合用，共同發揮健脾益氣、燥濕利水、清熱解毒、活血散瘀、通經止痛等作用，實現標本同治，先后天同補，氣血調和，腎絡暢通的目的。本研究結果顯示，研究組的臨床有效率比對照組高，WHOQOL評分比對照組低。結果提示，芪苓祛瘀方可提高特發性膜性腎病脾虛腎瘀證的治療效果，改善患者的生活質量。

尿蛋白是評估特發性膜性腎病病情的重要指標，蛋白尿可加重腎損傷，其水平與患者的預后密切相關[11]。白蛋白具有抗血小板聚集、抗凝血的作用，在特發性膜性腎病患者血清中呈低表達[12]。本研究結果發現，研究組的24小時尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比對照組低，白蛋白比對照組高。結果表明，芪苓祛瘀方有助于改善特發性膜性腎病患者的腎功能，提高血清白蛋白水平。

血瘀與現代醫學中血液流變學關系密切，特發性膜性腎病患者伴有明顯的瘀血癥狀，血液處于高凝狀態[13]。白蛋白水平降低，交替滲透壓降低后，可引起血容量減少，引起特發性膜性腎病血容量減少，血液黏稠度增加。加之蛋白質從尿液中丟失，可造成機體纖溶系統、凝血系統失衡，進一步加重血液的高凝狀態[14]。本研究結果發現，研究組的血漿黏度、纖維蛋白原、D-二聚體比對照組低。結果表明，芪苓祛瘀方可顯著改善特發性膜性腎病患者的血液流變學水平，有助于改善局部血液循環。本研究結果還發現，研究組的藥物不良反應的發生率低于對照組。結果表明，芪苓祛瘀方有助于降低單純現代醫學治療特發性膜性腎病引起的藥物不良反應，對提高患者的依從性具有積極意義。

綜上所述，芪苓祛瘀方可提高特發性膜性腎病脾虛腎瘀證的療效，改善腎功能和血液流變學指標，提高患者的生活質量，降低不良反應的發生。