冠心病合并消化道腫瘤患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)分析

何佳奇， 齊 斌， 梁振洋， 劉美麗， 劉旭東， 任 平

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

隨著我國(guó)居民平均壽命的不斷延長(zhǎng)，越來(lái)越多的冠心病患者被發(fā)現(xiàn)同時(shí)罹患惡性腫瘤，這不僅僅因?yàn)樵诶夏耆巳褐泄谛牟『蛺盒阅[瘤均高發(fā)，而且這兩種疾病存在多種共同危險(xiǎn)因素，如吸煙、不良的飲食作息習(xí)慣、肥胖、炎癥介質(zhì)等[1-2]。對(duì)于腫瘤患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)的手術(shù)時(shí)機(jī)及如何在腫瘤患者中安全地開(kāi)展冠狀動(dòng)脈介入治療，減輕患者痛苦，減少圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，降低PCI術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，均是臨床亟待研究探討的問(wèn)題[3-6]。其中，出血和缺血是冠心病介入治療的熱點(diǎn)話題，但關(guān)于消化道腫瘤合并冠心病患者行PCI術(shù)后出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究回顧性分析冠心病合并消化道腫瘤患者與普通冠心病患者行PCI術(shù)后發(fā)生出血和缺血事件的情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2012年1月至2019年3月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的行PCI治療的6 392例冠心病患者的臨床資料。其中，合并消化道腫瘤的患者491例，普通冠心病患者5 901例。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有明確的冠狀動(dòng)脈介入治療指征并行PCI的冠心病合并消化道腫瘤患者和普通冠心病患者，所有患者PCI指征均符合冠狀動(dòng)脈介入治療指南[7-8]標(biāo)準(zhǔn)，消化道腫瘤患者均為已行外科手術(shù)治療的術(shù)后患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非經(jīng)病理證實(shí)的消化道腫瘤患者；未能獲得1年完整隨訪資料的患者；未行外科手術(shù)治療的新發(fā)消化道腫瘤患者或預(yù)期生存時(shí)間<1年的腫瘤患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者平診行PCI治療前均給予持續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療：阿司匹林腸溶片100 mg(1次/d)，聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片75 mg(1次/d)或替格瑞洛片90 mg(2次/d)，持續(xù)時(shí)間>1周。普通冠心病患者因急性心肌梗死急診行PCI治療前負(fù)荷量抗血小板治療給藥方案：阿司匹林腸溶片300 mg，聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片600 mg或替格瑞洛片180 mg頓服。合并消化道腫瘤的冠心病患者因急性心肌梗死行PCI治療前負(fù)荷量給藥方案：阿司匹林腸溶片300 mg，聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片300 mg頓服。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后1年隨訪期間終點(diǎn)事件發(fā)生情況。出血事件按照出血學(xué)術(shù)研究會(huì)(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)五分法進(jìn)行判定。出血事件主要觀察終點(diǎn)：出現(xiàn)BARC分型2～5型出血事件，全因死亡。缺血事件主要觀察終點(diǎn)：出現(xiàn)急性心肌梗死及靶血管支架內(nèi)再狹窄，全因死亡。

2 結(jié)果

2.1 匹配前后兩組患者基線資料比較 匹配前，兩組患者的基線資料SD均>10%，提示變量均衡性差。見(jiàn)表1。1∶1傾向性評(píng)分匹配后，每組各416例患者，兩組患者的一般資料、伴隨疾病及抗血小板方案比較，SD均<10%，提示兩組患者上述變量均衡。見(jiàn)表2。

表1 匹配前兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

表2 匹配后兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者術(shù)后1年隨訪期間終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 去除基線混雜因素后，在行PCI術(shù)后1年隨訪期間，腫瘤組與非腫瘤組患者的BARC分型2～5型出血事件發(fā)生率、缺血事件發(fā)生率及全因死亡發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。腫瘤組2例病死患者中，1例死于腦出血，另1例死于腫瘤復(fù)發(fā)合并癥。

表3 兩組患者術(shù)后1年隨訪期間終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

冠心病和腫瘤是影響老年患者生存期的兩大重要疾病，同一機(jī)體若先后罹患這兩種疾病則會(huì)對(duì)其生存期產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而出血作為消化道腫瘤患者的常見(jiàn)癥狀，對(duì)于冠心病合并消化道腫瘤患者行PCI術(shù)后進(jìn)行抗血小板治療時(shí)，需慎重評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。Ueki等[10]對(duì)伯爾尼PCI治療注冊(cè)中心的13 000余例患者進(jìn)行分析顯示，腫瘤患者占比>10%，腫瘤患者的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非腫瘤患者(風(fēng)險(xiǎn)比：1.55；95%可信區(qū)間：1.14～2.11；P<0.005)，而且，PCI術(shù)前1年診斷的腫瘤是PCI術(shù)后出血及心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，腫瘤組與非腫瘤組患者行PCI術(shù)后出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，主要是因?yàn)楸狙芯考{入的消化道腫瘤患者均為腫瘤切除術(shù)后患者，其腫瘤分期多為早期，所以腫瘤本身對(duì)患者各項(xiàng)機(jī)能的影響均較小。另外，本研究中進(jìn)行1∶1傾向性評(píng)分匹配后，兩組患者雙聯(lián)抗血小板方案均選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，未給予患者阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛，后者雙聯(lián)抗血小板方案出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于前者，特別是在老年患者群體中[11-12]。另外，TWILIGHT研究[13]提出PCI術(shù)后替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療3個(gè)月后改為替格瑞洛單藥治療，不但降低了PCI出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)并不增加缺血風(fēng)險(xiǎn)，這可能為冠心病合并腫瘤患者需要PCI術(shù)后短期內(nèi)行外科手術(shù)時(shí)提供了新的抗血小板治療策略。

冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生缺血風(fēng)險(xiǎn)常與出血風(fēng)險(xiǎn)矛盾共存，但缺血風(fēng)險(xiǎn)不僅與抗血小板方案相關(guān)，同時(shí)還與PCI術(shù)式的選擇、支架定位位置是否合理、支架貼壁是否良好等因素相關(guān)[14]。目前，在抗血小板方案選擇上，心肌梗死患者主要依據(jù)PRECISE-DAPT評(píng)分和DAPT評(píng)分來(lái)確定患者雙聯(lián)抗血小板的治療療程[15]。本研究中，兩組患者在進(jìn)行匹配后均采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，兩組缺血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可見(jiàn)在相同抗血小板治療方案下，消化道腫瘤術(shù)后患者與普通患者在PCI術(shù)后存在相同的缺血風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究中兩組患者的全因死亡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腫瘤組在PCI術(shù)后1年隨訪期內(nèi)出現(xiàn)2例病死患者，筆者認(rèn)為冠心病合并腫瘤患者普遍高齡，身體機(jī)能狀態(tài)差，在進(jìn)行PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，對(duì)于腫瘤合并癥的進(jìn)展情況以及患者原有基礎(chǔ)疾病的治療均不容忽視。

本研究的不足在于未納入新發(fā)消化道腫瘤合并冠心病患者群體，未能全面系統(tǒng)地反映冠心病合并消化道腫瘤患者群體的特征，也未能探究該群體圍術(shù)期治療策略相關(guān)問(wèn)題，以期在后續(xù)研究中進(jìn)一步分析。同時(shí)，本研究樣本量較小，存在一定的數(shù)據(jù)偏倚。

綜上所述，冠心病合并消化道腫瘤患者可以耐受PCI術(shù)后1年療程雙聯(lián)抗血小板治療方案，但需要密切隨訪關(guān)注患者合并癥進(jìn)展情況，及時(shí)調(diào)整制定個(gè)體化治療方案。