希氏-浦肯野系統起搏在心房顫動伴緩慢心律失常中應用價值研究

焉曉蕾， 于海波， 徐白鴿， 許國卿， 高 陽， 劉 榮， 武 敏， 李佳霖， 李苗苗， 王 娜， 梁延春

北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

心房顫動伴緩慢心律失常患者因為心房顫動及心室率緩慢且節律不勻齊而嚴重影響心功能。傳統的右室起搏雖能保障心室率，但也會造成左束支傳導阻滯而引發或加重心力衰竭及瓣膜反流[1]。希氏-浦肯野系統起搏(his-purkinje system pacing，HPSP)包括希氏束起搏(his-bundle pacing，HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing，LBBP)，是一種生理性心室起搏方式，相比傳統的右室起搏可獲得更好的電和機械同步性[2-9]。本研究旨在探討HPSP在心房顫動伴緩慢心律失常中的臨床應用成功率。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2016年3月至2020年12月收治的因心房顫動伴緩慢心律失常而行HPSP的123例患者為研究對象。將有臨床癥狀的持續性心房顫動伴緩慢心室率，即動態心電圖檢查24 h心室率<80 000次的94例患者納入A組，進一步將A組患者分入RR間期勻齊組(A1組，n=40)和RR間期不勻齊組(A2組，n=54)2個亞組；將有臨床癥狀的持續性心房顫動伴長間期，即動態心電圖檢查24 h心室率>80 000次且伴有5 s以上長間期的29例患者納入B組。排除標準：預估存活時間<1年；患者及家屬不同意加入本研究?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

術者選擇HBP或LBBP進行HPSP；如HPSP不成功，則采用傳統方法起搏。

1.2.1 HBP 左腋靜脈或鎖骨下靜脈穿刺將C315鞘管(美敦力公司)送至三尖瓣膈瓣附近，沿鞘管遞送3830導線(美敦力公司)，將導線的遠端露出鞘管頭端，應用PORTA-Ⅰ電生理記錄系統(錦江電子公司)以增益≥0.05 mV/mm、50～100 mm/s的走紙速度描記腔內心電圖。當標測到希氏束電位后，以5.0 V/1.0 ms起搏輸出，750 m或600 ms起搏周長開始HBP測試。當希氏束被證實起搏奪獲且HBP閾值<2.0 V/1.0 ms后順時針旋轉導線進行固定。如果在5次嘗試后仍未找到合適的HBP位置或手術X射線曝光時間達到15 min視為HBP失敗[10]。

1.2.2 LBBP 將C315鞘管遞送至三尖瓣室側間隔，將3830導線的遠端露出鞘管頭端，腔內圖可見希氏束電位消失，起搏可見V1導聯呈W型，順時針旋入導線至左束支區域，邊旋入邊監測起搏心電圖及阻抗變化，當LBBP被證實奪獲且參數滿意則用切鞘刀撤C315鞘管，調整合適弧度，再次測試LBBP參數滿意后撤去短撕開鞘。如果在5次嘗試后仍未成功或手術X射線曝光時間達到15 min視為LBBP失敗。

1.2.3 傳統方法起搏 如HPSP失敗則將起搏導線置于中低位室間隔進行常規右室起搏，有心臟再同步治療適應證者則棄去3830電極按常規方法植入左室電極和右室(除顫)電極進行雙心室起搏?？p扎固定電極，與脈沖發生器連接，縫閉囊袋。

1.3 HPSP成功標準

1.3.1 HBP HBP分為選擇性希氏束起搏(select his bundle pacing，S-HBP)和非選擇性希氏束起搏(non-select his bundle pacing，NS-HBP)。S-HBP判定標準：(1)起搏的QRS形態、間期與自身沿希氏束下傳的窄QRS波群一致；(2)起搏信號-QRS波時限近似等于希氏束-QRS波時限。NS-HBP判定標準：(1)QRS波起始呈現假性Δ波；(2)HBP導線記錄的心腔內電圖起搏信號至局部心室肌電位間期接近0。同時必須符合電壓輸出判定標準[10]。

1.3.2 LBBP LBBP分為選擇性左束支起搏(select left bundle branch pacing，S-LBBP)和非選擇性左束支起搏(non-select left bundle branch pacing，NS-LBBP)。起搏的QRS形態由旋入前的左束支阻滯形態轉變為右束支阻滯形態，并伴隨起搏-左室達峰時間的提前，伴或不伴有記錄到的左束支電位，在此基礎上，具有以下征象之一可提示左束支奪獲：(1)隨著起搏輸出的下降，起搏-左室達峰時間突然延長，提示由NS-LBBP轉變為深間隔起搏；(2)隨著起搏輸出的下降，刺激信號-QRS起點出現等電線且起搏-左室達峰時間不變；(3)希氏束電極可記錄到逆傳的希氏束電位且刺激信號-希氏束間期<30 ms。

1.4 起搏器連接與設置 植入單腔起搏器將3830導線連接于右室接口。植入雙腔/三腔(除顫)起搏器，將3830導線連接于心房接口，其余導線正常連接。設置起搏頻率為日間70次/min、夜間60次/min。

1.5 觀察指標 比較A組(A1組+A2組)和B組的一般資料，記錄HPSP參數，分析HBP、LBBP的手術情況和并發癥發生情況。

2 結果

2.1 A組(A1組+A2組)和B組一般資料比較 123例患者中，男性85例(69.1%)；平均年齡(69.9±10.5)歲；擴張型心肌病18例，缺血性心肌病4例；22例(17.9%，22/123)同時伴有心力衰竭(左室射血分數<0.50)，平均左室射血分數為(0.39±0.08)；17例(13.8%，17/123)伴束支傳導阻滯，平均QRS波時限為(166±13)ms，其中，12例為左束支傳導阻滯，5例為右束支傳導阻滯；3例為植入型心律轉復除顫器二級預防，7例為一級預防；平均左房前后徑為(47.6±9.1)mm，右房前后徑為(47.1±9.3)mm，右房上下徑為(57.8±8.7)mm；3例心功能Ⅳ級，20例Ⅲ級，65例Ⅱ級，35例Ⅰ級。A1組、A2組平均心率、總心搏低于B組，發現心房顫動時間長于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1～2。

表1 A組(A1組+A2組)和B組一般資料(計數資料)比較/例(百分率/%)

2.2 HBP情況分析 92例患者首先嘗試HBP，其中，A1組28例，A2組41例，B組23例。HBP術中平均X射線曝光時間為(9.1±5.9)min。19例伴心力衰竭患者中的17例(89.5%，17/19)成功進行HBP：早期10例患者進行了雙心室起搏備份，1例心房顫動伴右束支傳導阻滯患者因左室導線植入失敗而選擇植入了心律轉復除顫器，1例心房顫動伴右束支傳導阻滯患者因經濟原因植入了雙腔起搏器，8例在成功進行HBP的基礎上進行了左室起搏導線植入(3例選擇了心臟再同步治療起搏器-P，5例選擇了心臟再同步治療起搏器-D)；后期7例患者HBP成功后未進行雙心室起搏備份，5例植入雙腔起搏器，2例植入雙腔除顫起搏器。失敗的2例患者均在A1組：1例在15 min的X射線曝光時間內找到了HBP成功糾正左束支傳導阻滯的起搏位點，但在導線固定后，因HBP糾正左束支傳導阻滯的起搏閾值高而放棄了HBP，改為經典雙心室起搏；1例因在15 min的X射線曝光時間內未找到希氏束電位而判定為希氏束下阻滯，從而進行雙心室起搏。在心功能正常的73例患者中，67例(91.8%，67/73)成功進行了HBP：44例植入了備份起搏導線，應用了雙腔起搏器；23例未植入備份起搏導線，應用了單腔起搏器。另外6例患者因HBP閾值較高而放棄，改為普通的右室起搏：4例在A1組，心率分別為33、38、42、44次/min；2例在A2組，心率分別為46、52次/min。HBP成功率為91.3%(84/92)。HBP成功的84例患者中，77例判定為NS-HBP，平均QRS波時限為(105.6±13.5)ms，與術前QRS波時限比較，差異無統計學意義(P>0.05)；7例為S-HBP，平均QRS波時限為(94.4±6.8)ms，與術前QRS波時限比較，差異無統計學意義(P>0.05)。19例伴心力衰竭患者的平均QRS波時限為(104.5±18.8)ms，與術前QRS波時限比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 A組(A1組+A2組)和B組一般資料(計量資料)比較

2.3 LBBP情況分析 31例患者首先嘗試LBBP，其中，A1組12例，A2組13例，B組6例。LBBP術中平均X射線曝光時間為(9.5±4.6)min。3例伴心力衰竭患者中的2例(66.7%，2/3)成功進行LBBP，分別植入了單腔起搏器、單腔除顫起搏器，失敗的1例在A2組，在15 min的X射線曝光時間內應用3830電極反復多次不同部位均不能旋入心肌，進而改為傳統雙心室起搏，植入三腔除顫起搏器。在心功能正常的28例患者中，26例(92.9%，26/28)成功進行了LBBP；2例B組患者在15 min的X射線曝光時間內應用3830電極反復多次不同部位均不能旋入心肌，進行了普通右室起搏。LBBP成功率為90.3%(28/31)。LBBP成功的28例患者中，27例判定為NS-LBBP，平均QRS波時限為(108.4±14.0)ms，與術前QRS波時限比較，差異無統計學意義(P>0.05)；1例為S-LBBP，QRS波時限為92.0 ms，進行了右室起搏備份。

2.4 HPSP參數情況分析 HBP術中和術后次日閾值分別為(1.3±0.5)V/1.0 ms和(1.2±0.4)V/1.0 ms，差異無統計學意義(P>0.05)；LBBP術中和術后次日閾值分別為(1.1±0.4)V/1.0 ms和(1.2±0.3)V/1.0 ms，差異也無統計學意義(P>0.05)。HBP術中和術后次日R波振幅分別為(3.5±2.2)mv和(4.0±2.4)mv，差異無統計學意義(P>0.05)；LBBP術中和術后次日R波振幅分別為(11.0±3.6)mv和(11.7±3.1)mv，差異也無統計學意義(P>0.05)。HBP和LBBP術后次日阻抗分別為(556.1±107.4)Ω和(647.3±101.7)Ω，均分別低于術中的(634.5±103.4)Ω和(745.3±118.6)Ω，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 并發癥發生情況分析 所有患者均未發生氣胸、心包填塞、電極移位、穿孔等并發癥。

3 討論

持續性心房顫動伴長間期患者多以反復的頭暈、黑蒙、暈厥為首發癥狀，該類患者無論是左房還是右房內徑均較無心房顫動患者明顯增大。本研究的HBP和LBBP成功率均不低于其他中心報道，但X射線曝光時間長于其他文獻報道[10-11]。分析其原因，本中心三度房室傳導阻滯患者較多，增大的心房使遞送3830電極的鞘管操作難度增加，同時，右房增大使三尖瓣環及希氏束的解剖位置發生了改變，增加了尋找及定位希氏束的難度。

HPSP目前被認為是最生理的起搏方式之一，對于具有心臟再同步治療適應證的患者，其臨床治療效果不劣于雙心室起搏[12]，2018年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦HPSP應用于慢性心房顫動伴心力衰竭且需要高比例心室起搏的患者[13]。QRS波時限是心臟再同步治療效果的重要評價指標之一，理論上來說，QRS波時限越短，心臟再同步化治療效果越好。本研究中，19例伴心力衰竭患者成功進行了HPSP，平均QRS波時限為(103.4±17.7)ms，低于術前的(161.2±26.8)ms；3例伴心力衰竭患者HPSP未成功，進行了雙心室起搏，術前QRS波時限分別為160、89、80 ms，術后分別為132、140、135 ms。心房顫動伴緩慢心室率、有心室起搏依賴患者的心力衰竭與常規的竇性心律伴完全性左束支傳導阻滯、無心室起搏依賴患者的心力衰竭機理不同，心房顫動導致的心功能部分喪失是無法通過心臟再同步治療糾正的，與傳統雙心室起搏比較，更窄的QRS波時限可能會使臨床治療效果更好。

本研究中，HPSP術中參數與盛夏等[14]相似。本研究結果顯示：HPSP術中和術后次日閾值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術中和術后次日R波振幅比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后次日阻抗低于術中，差異有統計學意義(P<0.05)。阻抗的下降可能與急性期損傷好轉有關，有研究報道，導線阻抗多于術后1個月趨于穩定[14]。

綜上所述，將HBP或LBBP作為首選治療心房顫動伴緩慢心律失?？尚?，手術成功率和安全性均較高。但由于手術操作難度大，X射線曝光時間長，需要操作熟練的術者進行手術。本研究為單中心研究，樣本量有限，且未對臨床遠期效果進行隨訪，結論可能存在一定偏倚，需要更大規模的多中心臨床研究對結果進行證實。