超聲引導下經支氣管針吸活檢治療胸內巨大甲狀腺囊腫所致氣道狹窄1例

鮑曉利，唐楠

（重慶市涪陵中心醫院呼吸與危重癥科，重慶408000）

甲狀腺囊腫臨床較為常見，其大小不一，較小的甲狀腺囊腫往往無癥狀，不需要治療。但甲狀腺囊腫較大、產生局部壓迫癥狀或外觀改變者，需要積極處理。超聲支氣管鏡（endobronchial ultrasound，EBUS）已廣泛應用于臨床[1]，可與針吸結合使用，以獲取氣道外病變的活檢樣本，即超聲引導下經支氣管針吸活檢（EBUS-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）[2]，其主要用于肺癌的診斷與淋巴結分期、縱隔良惡性疾病的鑒別診斷[3-4]。目前，國內關于EBUS-TBNA 治療胸內巨大甲狀腺囊腫致氣道重度狹窄的病例報道較罕見。筆者采用EBUS-TBNA 治療胸內巨大甲狀腺囊腫致氣道重度狹窄1例，效果較滿意。現報道如下：

1 臨床資料

1.1 病史

患者女，50 歲，農民。因“咳嗽、氣促1 個月余”于2020年8月14日入院。1個月余前患者無誘因開始出現刺激性干咳伴進行性活動性呼吸困難，無畏寒、發熱、胸痛、咯血、胸悶、心悸、黑朦和暈厥等癥狀。

1.2 查體

體溫36.8℃，呼吸24次/min，脈搏86次/min，血壓124/80 mmHg，呼吸稍促、口唇無紫紺，頸部氣管居中，無明顯三凹征，雙側頸部未捫及腫大的淋巴結，甲狀腺可捫及，質偏硬，無壓痛，表面欠光滑，可隨吞咽上下移動，雙側甲狀腺聽診無血管雜音，雙肺呼吸音減弱，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心腹查體均正常。

1.3 輔助檢查

血常規：白細胞6.66×109/L，中性粒細胞比例67.00%，血紅蛋白144 g/L，血小板194×109/L。紅細胞沉降率8 mm/h，白細胞介素-6 2.13 pg/mL，降鈣素原<0.020 ng/mL，C-反應蛋白2.71 mg/L，甲狀腺功能五項正常，甲狀腺球蛋白、降鈣素、癌胚抗原無異常，抗甲狀腺球蛋白抗體236.60 IU/mL，甲狀腺過氧化物酶16.16 IU/mL。心電圖未見異常。胸部增強CT提示：上縱隔左側區見最大層面約60 mm×42 mm囊性灶，邊界清楚，密度均勻，似與甲狀腺左側葉相連，氣管受壓變窄移位，增強掃描未見確切異常強化。見圖1。

圖1 術前胸部增強CTFig.1 Preoperative enhanced chest CT

1.4 治療經過

請甲狀腺外科和血管外科會診后，診斷為胸內巨大甲狀腺囊腫，建議在全身麻醉下手術治療，但該患者拒絕外科手術，遂于2020年8月17日在喉罩通氣全身麻醉下行超聲支氣管鏡檢查。鏡下所示：聲門下方約3.5 cm 氣管左側壁外壓性隆起導致氣管狹窄，狹窄長度約4.5 cm（圖2），術中在超聲實時引導下采用穿刺針（生產廠家：Olympus，型號：NA-201SX-402）行針吸穿刺（圖3），進針2.0 cm，使用Vaclok注射器回抽至20 mL形成負壓吸引，針刺抽吸出棕黃色液體90 mL，標本送檢，行常規、生化、細菌培養及脫落細胞檢查。常規提示細胞數1×106/L，李凡他試驗（-），生化檢查結果提示：總蛋白13.9 g/L、白蛋白9.1 g/L、球蛋白4.8 g/L、腺苷脫氨酶1.6 IU/mL、乳酸脫氫酶66 U/L，穿刺液細菌培養未見細菌及真菌生長，液基薄層未找到腫瘤細胞。

圖2 EBUS-TBNA前超細支氣管鏡鏡下圖像Fig.2 Ultra-fine bronchoscope image before EBUSTBNA

圖3 EBUS-TBNA術中及術后圖像Fig.3 Intraoperative and postoperative images of EBUS-TBNA

2 結果

經針吸抽液后患者咳嗽、氣促明顯改善。復查胸部CT 提示：上縱隔左側區囊性灶抽液術后，病灶范圍約34 mm×24 mm。病灶較前明顯縮小，氣管受壓變窄移位較前明顯緩解。見圖4。患者術后咳嗽、氣促癥狀緩解，無術后出血、感染等并發癥，遂安排出院，院外門診密切隨訪中。

圖4 術后復查胸部CTFig.4 Chest CT reexamined after needle aspiration

3 討論

甲狀腺囊腫是較為常見的良性病變，一般沒有壓痛，囊腫與周圍組織之間沒有明顯粘連[5-6]，超聲檢查常顯示囊性暗區[7]。典型甲狀腺囊腫的CT影像多為邊界清晰的類圓形單房或多房囊性病變，增強掃描無明顯強化。本例患者根據上述影像學特征，并通過EBUS-TBNA獲得囊腫液，診斷為甲狀腺囊腫。

大多數甲狀腺囊腫是由于結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤發生退行性變、出血或缺血壞死液化所致，部分為甲狀腺腺瘤濾泡相互融合而形成，極少數來源于甲狀舌管或后鰓體殘余或甲狀腺癌出血、壞死[8]。依據病變部位可分為頸內型、縱隔型和異位型。針對縱隔甲狀腺囊腫，體積較小時患者可無任何臨床癥狀，僅在體檢或影像學篩查時發現。隨著囊腫持續生長，存在囊內出血的風險，且產生局部壓迫癥狀，會引起聲音嘶啞、呼吸困難及咽部不適等癥狀，如不能進行及時有效治療，可能對氣管造成壓迫，甚至引起氣管軟化塌陷，導致窒息，危及生命。此例患者即因胸內甲狀腺巨大囊腫所致呼吸困難。

甲狀腺囊腫治療方式的選擇主要取決于病變的位置與體積的大小，既往常采用手術切除。近年來，超聲介入下硬化治療以及射頻消融等微創治療，如局部抽吸和無水乙醇沖洗，既可減輕患者痛苦，又提供了令人滿意的結果，但微創治療主要適用于淺表小囊腫（直徑<30 mm），術后可能發生繼發性出血，且有復發的可能。治療深部甲狀腺囊腫（直徑>30 mm），手術切除是首選方案[9]，復發率較低，但外科手術治療費用高，存在術中出血、喉返神經損傷導致永久性聲嘶等風險，且術后瘢痕形成影響美觀。本研究中的囊腫最大直徑為60 mm，位置較深且靠近氣管。EBUS-TBNA 技術避免了手術帶來的創傷，為無法進行手術或不愿手術的患者提供了新的選擇。本例患者整個EBUS-TBNA 過程耐受良好，結合LI 等[10]的報道，筆者認為，EBUS-TBNA 技術是治療氣管附近深部甲狀腺囊腫的可行方法。在既往報道[11-12]中，有2例患者采用EBUS-TBNA 治療胸骨后甲狀腺病變出現了嚴重的術后感染。也有研究[3]報道，EBUS-TBNA技術在抽吸和處理甲狀腺病變時容易發生感染。LI等[10]認為，為了降低感染的發生率，應考慮三個關鍵步驟：使用全身麻醉，圍手術期使用抗生素，減少抽吸頻率。

綜上所述，EBUS-TBNA 治療靠近氣道的深部甲狀腺囊腫是可行的。但其遠期療效和安全性仍需通過大樣本臨床研究進行驗證。