耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形與術后耳鳴改善的臨床研究

王瑢，張少杰

（1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧530000；2.廣西壯族自治區人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西南寧530000）

慢性化膿性中耳炎（靜止期）或外傷性鼓膜穿孔后可造成聽力下降，患者常伴有耳鳴。聽力重建術主要包括鼓膜修補和聽骨鏈的重建。近年來，關于采用各種移植物以及各種術式改善聽力的報道較多[1-2]。而耳鳴作為其伴隨的另一個重要癥狀，會對患者的生活質量產生較為嚴重的影響，不少患者出現焦慮、痛苦、煩躁等情緒障礙，卻往往被忽視。

目前，有關聽力重建術療效的研究[3-4]很多，隨著內鏡技術的廣泛運用，耳內鏡技術也從最初的鼓膜檢查發展到中耳手術。耳內鏡視野清晰、微創、耗時短、術后恢復快[5]，可較好地減少手術因素導致的耳鳴。耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）是一種具有較高信度、聚合效度和結構效度的主觀評估量表，重復性好、真實客觀，可以評價耳鳴的嚴重程度和治療效果，能較全面地反映耳鳴對患者生活質量的影響程度[6-7]。本文運用THI對鼓膜穿孔患者進行手術前后評價，以探討耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形對患者耳鳴的改善情況、聽力改善程度與耳鳴的相關性，為耳鳴的臨床治療提供客觀依據，亦為鼓膜穿孔患者耳鳴的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2020年12月就診于廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院和廣西壯族自治區人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科的患者35 例。其中，慢性化膿性中耳炎（靜止期）30例（30耳），外傷性鼓膜穿孔5例（5耳），男18 例，女17 例，年齡20～60 歲，平均38.0歲。中耳炎病程4～15年，外傷性鼓膜穿孔病程3 個月～2年（圖1），均有持續性或間歇性耳鳴史。根據術后聽力提高的程度，將患者分為3組，術后聽力提高>30 dB 的為Ⅰ組，聽力提高21～30 dB 的為Ⅱ組，聽力提高10～20 dB的為Ⅲ組。

圖1 術前耳內鏡檢查示鼓膜緊張部中央型穿孔Fig.1 Preoperative otoscopy showed central perforation of tympanic membrane tension

納入標準：①根據指南[8]診斷為慢性化膿性中耳炎（靜止期）者；②伴有患側耳鳴者；③耳鳴病程短于或同時伴發中耳炎病程；④外傷性鼓膜穿孔，保守治療3 個月，穿孔仍不愈合者。排除標準：①糖尿病、頸椎病、顱腦血管神經病變等全身或局部疾病引發耳鳴者；②患側無耳鳴，對側耳鳴者；③既往有引起感覺神經性耳聾的內耳病史者；④外傷性鼓膜穿孔，保守治療不足3個月者；⑤各種原因不能按期隨訪的患者；⑥術前顳骨CT 提示聽骨鏈破壞或純音測聽氣骨導差過大，考慮有聽骨鏈中斷者。

1.2 手術方法

所有患者均由同一醫生或同一級別醫生在耳內鏡下完成手術。取術耳的耳屏軟骨膜，晾干制備成略大于穿孔的移植物。用鉤針切除鼓膜穿孔邊緣約1 mm的上皮及穿孔邊緣鈣化斑，形成新鮮創面。探查鼓室是否有肉芽、咽鼓管口是否通暢以及聽骨鏈的活動度。鼓室內放置明膠海綿小顆粒，將軟骨膜的軟骨面朝向鼓室內側，內襯于鼓膜殘緣下方，需嚴密貼合穩固，用明膠海綿顆粒及碘仿紗條填塞外耳道。術后2周取出外耳道填塞的碘仿紗條，術后3 或4 周清理外耳道可吸收材料。

1.3 評價方法

所有患者術前接受THI評估和純音測聽檢查，術后3個月回院復查純音測聽并再次行THI評估，以上所有測試均由同一個測試者負責完成。純音測聽采用美國GSI 型聽力計，測試250～8 000 Hz 的純音聽閾，并計算0.5、1、2和4 kHz純音聽閾平均值。

根據文獻[9]關于耳鳴殘疾評估量表的分級標準，將耳鳴殘疾分為5 級：1 級（輕微）1～16 分、2 級（輕度）18～36分、3級（中度）38～56分、4級（重度）58～76分、5級（災難性）78～100分。

以手術前后THI 差值評估療效，治愈：THI 得分降到16 分以內；顯效：THI 得分下降20 分或以上；無效：THI 得分減少不足20 分甚至增加。有效率= （治愈+顯效）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

選用SPSS 21.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對樣本t檢驗，多組間比較行One-Way ANOVA 分析，Levene檢驗方差齊，進一步LSD法多重比較；計數資料以百分率（%）表示，行線性χ2檢驗；雙變量正態分布資料，行相關系數Pearson分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況

所有患者純音聽閾測定為傳導性耳聾，氣骨導差均在10～40 dB，術中探查聽骨鏈活動度尚可，咽鼓管通暢，如聽骨鏈周或鼓室有小肉芽，予以清理。術后3個月復查耳內鏡，35例患者鼓膜均愈合良好，無再穿孔發生。見圖2。

圖2 術后3個月復查耳內鏡示移植物存活在位Fig.2 The graft was still in place by ear endoscopy three months after the operation

2.2 術后情況

35 例患者術后聽力均有提高。其中，30 例自覺耳鳴改善，5例自覺耳鳴無明顯變化，無患者感覺耳鳴加重。35例患者術后平均聽閾與THI評分均較術前下降，術后純音測聽平均聽閾和THI 評分與術前比較，差異有統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 35例患者術前術后純音測聽平均聽閾和THI評分比較 （n=35，±s）Table 1 Comparison of pure tone audiometry mean threshold and THI score in 35 patients before and after operation （n=35，±s）

表1 35例患者術前術后純音測聽平均聽閾和THI評分比較 （n=35，±s）Table 1 Comparison of pure tone audiometry mean threshold and THI score in 35 patients before and after operation （n=35，±s）

時點術前平均聽閾/dB 55.63±11.43 THI評分/分43.03±15.33術后t值P值36.09±8.67 19.82 0.000 24.77±9.85 13.96 0.000

耳鳴治療的總有效率為85.71%（30/35），3 組患者比較，差異無統計學意義（χ2=0.78，P=0.678）。3 組患者THI 差值比較，差異有統計學意義（P=0.259），兩兩之間差異亦有統計學意義（Ⅰ組與Ⅱ組比較P=0.011，Ⅰ組與Ⅲ組比較P=0.000，Ⅱ組與Ⅲ組比較P=0.017）。見表2。

表2 3組患者術前術后耳鳴改善情況和THI差值比較Table 2 Comparison of tinnitus improvement and THI difference anmong the three groups before and after operation

2.3 相關性分析

進一步將35 例患者THI 改善情況與聽力改善程度做Pearson 相關系數分析，結果顯示呈正相關（r=0.778，P=0.000）。

3 討論

慢性化膿性中耳炎和外傷性鼓膜穿孔均可造成聽力下降、耳鳴[10]，在臨床上，醫生更關注聽力的損害，所以耳鳴一直被忽略。但耳鳴作為一種主觀的感覺，又常常使人產生焦慮、痛苦、煩躁等情感變化，影響患者生活質量。所以在手術修復聽力的同時，筆者也關注耳鳴是不是同期改善，以了解中耳炎、外傷對耳鳴病程發展的影響，以期為耳鳴的臨床治療提供依據。

目前尚無耳鳴嚴重程度評價的金標準，評價方法和量表較多，各有優缺點。本研究選擇國內外文獻[6-7]報道中使用較多的THI作為參照量表，以評估手術前后THI差值，結果顯示：耳內鏡下鼓膜修補手術后，85.71%的患者（30/35）THI 分數有下降。這與何珍等[11]的報道結果相符，但該調查并未提到耳鳴改善程度與聽力提高的關系。

筆者對比患者術前術后平均聽閾值及THI 評分，發現術后聽力提高>30 dB 的患者，耳鳴改善均為有效；聽力提高20～30 dB 的患者和聽力提高10～20 dB的患者中僅分別有1和4例耳鳴無改善；各組之間手術前后THI 差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。進一步將35 例患者THI 改善情況與聽力改善程度做Pearson 相關系數分析，結果顯示：兩者呈正相關（r=0.778，P=0.000）。因此，可以推斷聽力改善效果越好的患者，耳鳴減輕的程度越大。本研究中，對聽力改善程度不同的患者的耳鳴治療有效率進行比較，差異無統計學意義（P=0.678），可能與本研究樣本量較少且各組病例分布不均勻有關。另外，本研究為統計需要，將治療有效率定義為治愈率與顯效率的總和，不能突出表現它們之間的離散度。

本研究結果表明：中耳手術后中耳傳導系統改善可能是耳鳴減輕的原因之一。中耳聽力重建術改善耳鳴的機制可能為：①心理因素：有研究[12]報道，耳鳴與心理因素關系密切，心理因素可能是耳鳴產生的原因之一，進行有效的心理疏導或暗示，有利于耳鳴減輕，甚至消失，就中耳手術本身而言，對患者就是一種比較強的暗示；有研究[13-14]報道，耳內鏡組與顯微鏡組相比，耳內鏡下Ⅰ型鼓室成形術更有優勢，具有手術時間短、創傷小、平均出血量少的優點，大多數患者采用日間手術模式，住院時間短，術后耳屏切口采用內切口，整個耳部無需包扎，外觀上與常人無區別，且術后恢復快，如術后患者明顯感覺聽力提高，則證明了手術的成功性，給患者第二層面的暗示，明顯增強了患者治療耳鳴的信心；②聽力提高后，人體對環境噪聲的抵御能力增強，可以部分屏蔽來自耳鳴的噪聲；③慢性中耳炎及外傷性鼓膜穿孔患者，常常需要較大的刺激聲方能聽清，這種非正常的刺激聲可導致聽神經系統紊亂及障礙，產生耳鳴，聽力改善后，患者聽神經傳導系統功能糾正，從而改善耳鳴。

綜上所述，中耳聽力重建術后，大部分患者聽力改善，可幫助減輕耳鳴癥狀，樹立患者信心，術后聽力與耳鳴改善程度呈正相關。但本研究的不足是樣本量偏少，故本結論的價值、臨床意義和準確性還有待進一步驗證。