輸尿管鏡下輸尿管長段撕脫的處理和思考

徐杰，嚴威，高文喜，周潔

（湖北省中醫院泌尿外科，湖北武漢430060）

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，隨著居民就診意識的提高，泌尿系結石的發現率也越來越高[1]。近年來，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術在泌尿外科中廣泛應用，盡管輸尿管鏡鈥激光碎石術是一種微創手術，但其對輸尿管仍有一定損傷，甚至可能出現嚴重并發癥[2-3]。筆者在2009年12月－2019年12月為3例輸尿管鏡鈥激光碎石術致輸尿管長段撕脫患者進行診治，效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3 例患者均為男性，年齡分別為59、52 和57 歲，原發病均為輸尿管上段小結石，分別為0.50、0.45 和0.44 cm，1 例合并感染，1 例行體外沖擊波碎石1次，1例行體外沖擊波碎石2次，術前經血常規、肝腎功能、胸片、CT 和心電圖等檢查，無手術禁忌證有手術適應證，均擬行經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術。

1.2 治療方法

3 例患者均行全身麻醉，取截石位。使用德國Wolf F8.9/9.8 硬型輸尿管鏡先行膀胱檢查，然后在斑馬導絲引導和液壓擴張下，將輸尿管鏡導入輸尿管腔內，邊觀察邊進鏡，保持視野清晰。3例均在斑馬導絲置入約20 cm時受阻，進鏡時發現輸尿管腔細、迂曲、黏膜水腫，鈥激光碎石后，助手進鏡及退鏡時發現阻力較大，視野不清，前后活動輸尿管鏡視野仍無變化。主刀接手后加深肌松，加用石蠟油沖洗，反復嘗試旋轉退鏡，見黏膜呈波浪狀后，于鏡前固定視野，撤鏡觀察見輸尿管黏膜長段撕脫，部分黏膜反套于輸尿管上，輸尿管拖出斷端長度分別為18、20 和21 cm，呈蒼白色，無血供。1例立即全身麻醉下改平臥位，經腹直肌旁切口進入探查，發現腎盂輸尿管交界約3 cm 以下輸尿管消失，游離腎臟下移，行約18 cm 膀胱S 型瓣管輸尿管斷端吻合，內置7 號雙J管，輸尿管殘端與膀胱瓣管吻合口網膜包裹。見圖1。另1 例立即全身麻醉下改側臥位，行腰部及下腹部切口探查，發現整個輸尿管全層斷裂約20 cm，游離腎臟下移，行約20 cm 膀胱S 型瓣管腎盂斷端處吻合，網膜包裹吻合口，內置雙J 管1 根。第3 例在全身麻醉下行回腸代輸尿管術，術中發現輸尿管全程缺損約21 cm。

圖1 探查手術發現腎下極輸尿管上段撕脫傷Fig.1 Exploratory surgery revealed avulsion of the lower pole of the kidney and upper ureteral segment

2 結果

第1例行膀胱瓣管輸尿管殘端吻合的患者，術后定期復查腹部平片。見圖2。于術后7 個月取出雙J管，1個月后復查CT，無腎積水，無腹痛、腹脹和腰痛等并發癥發生。第2例膀胱瓣管腎盂斷端處吻合的患者，術后3個月取出雙J管，1個月后復查發現腎盂膀胱瓣管吻合處出現一個巨大囊腫（約5～7 cm），后期行自體腎移植。第3 例行回腸代輸尿管術的患者，術后6個月拔出雙J管，術后復查無腎積水，無腹痛、腹脹和腰痛。

圖2 術后復查腹部平片Fig.2 KUB was reexamined after surgery

3 討論

輸尿管鏡手術是目前治療輸尿管結石的首選方法，已在泌尿外科中廣泛應用，但微創并不代表“零危險”，輸尿管長段撕脫傷是其最嚴重的并發癥[4-5]。

3.1 輸尿管鏡手術致輸尿管長段撕脫的原因

①輸尿管本身病變，輸尿管明顯炎性水腫，黏膜脆性增加，彈性下降，甚至發生息肉樣增生瘢痕形成等變化，導致輸尿管扭曲變薄[6]；②術者操作技術不規范，不熟練，經驗相對不足，遇到阻力強行操作，在視野不清時盲目操作和在同一部位反復操作[7-8]；③麻醉程度不到位，容易出現輸尿管鏡“抱死”現象。

3.2 輸尿管長段撕脫的預防

①嚴格選擇手術適應證，對于輸尿管上段小結石合并感染或碎石的患者，使用輸尿管鏡時要慎重；②術中操作應輕柔，不可過于粗暴，遇有阻力較大時要及時退鏡；③術前進鏡前輸尿管內留置雙J管；④全身麻醉及良好的肌松；⑤術前應用α受體阻斷劑充分麻醉和鎮痛，在留置導絲的基礎上退鏡，待輸尿管鏡完全松解后再拔出鏡體，確實難以拔出輸尿管鏡時，及時改開放手術；⑥及時使用更細的鏡子，術中遇到退鏡時視野無變化或有突然的落空感時應立即停止手術，改開放手術[9]。

3.3 輸尿管長段撕脫的處理

目前，輸尿管長段損傷的處理方法包括：回腸代輸尿管術、膀胱瓣管輸尿管斷端吻合術、膀胱瓣管腎盂吻合術、闌尾及舌黏膜代輸尿管術、自體腎移植術、永久腎造瘺術和腎切除術等[6，10-11]。一旦發生輸尿管長段全層套脫，應在減少創傷、保留腎臟功能的原則上盡量恢復腎臟、輸尿管及膀胱的通路[12-14]。本組3 例輸尿管長段損傷，1 例從腎盂輸尿管殘端3 cm處斷裂，2例均從腎盂輸尿管交界處斷裂（全程輸尿管斷裂），1例行膀胱瓣管輸尿管殘端吻合，1例行膀胱瓣管腎盂吻合，1例行回腸代輸尿管術，分別于術后7、3 和6 個月取出雙J 管，1 例后期行自體腎移植術。說明膀胱瓣管腎盂吻合后輸尿管損傷較長，吻合口不易固定，張力較大，術后輸尿管壞死、狹窄、吻合口瘺的概率極大，而用回腸代輸尿管術可能是治療全層輸尿管損傷較滿意的方法[15-16]。如果行膀胱瓣輸尿管殘端吻合術，建議術后6個月以上拔出雙J管。

綜上所述，輸尿管鏡手術致輸尿管長段撕脫是輸尿管鏡手術中最嚴重的并發癥，掌握好術中操作技巧，及時準確判斷和處理，并結合施術者自身的手術熟練程度，及時行回腸代輸尿管術、膀胱瓣管代輸尿管術、自體腎移植術等，既可以保護腎功能，又可以保持腎、輸尿管和膀胱的連續性，即使發生輸尿管損傷也可得到最佳處理效果。