以ω-3魚油脂肪乳注射液為例對我院腸外營養進行分析

王海亮 張 瑋*

（濰坊市人民醫院靜脈用藥調配科，山東 濰市 261041）

ω-3魚油脂肪乳注射液不同于中長鏈脂肪乳或長鏈脂肪乳，不僅為患者提供了熱量，而且為患者提供免疫治療，作為輔助治療性藥物調節重癥患者的炎性反應，提高機體免疫力，降低感染發生率[1]。為進一步規范我院臨床腸外營養液的使用，提高治療效果，保障患者用藥安全、有效、經濟，落實我院處方點評制度的要求，特進行我院腸外營養ω-3魚油脂肪乳注射液處方分析。現將我院2019年1月至3月評價結果進行匯總，實施干預。

1 ω-3魚油脂肪乳注射液使用合理性點評標準

1.1 適應證 腸外營養藥，能量補充劑。用于胃腸外營養，滿足能量和必須脂肪酸的要求。是由于胃腸道功能衰竭或解剖結構破壞。腸道吸收能力下降同時影響口服藥物的吸收，常需靜脈給藥。

1.2 總適應證 ①長時間（＞7 d）不能進食或經腸內途徑不能攝入每日所需熱量、蛋白質或其他營養素者[2]。②由于嚴重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內營養而需營養支持者。③通過腸內營養無法達到機體需要的目標量時應該補充腸外營養。

1.3 具體適應證 ①由于以下情況無法進食或通過消化道吸收營養物質：廣泛小腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐等。②接受大劑量放、化療的營養不良患者，如非終末期頭頸部腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤、食管癌、胃癌。③進行骨髓移植患者。④無法進行或不能耐受EN的重癥胰腺炎患者。⑤消化道功能障礙的嚴重營養不良患者。⑥營養不良的獲得性免疫缺陷性疾病患者或存在并發癥（如頑固性腹瀉、并發其他感染、接受化療等）的獲得性免疫缺陷性疾病患者。⑦嚴重分解代謝狀態下患者（如顱腦外傷、嚴重創傷、嚴重燒傷等），在5～7 d無法利用其腸道[3]。

1.4 出現如下情況即判定為不合理：①本品未與其他脂肪乳同時使用。②連續使用時間超過28 d。③脂質代謝受損。④嚴重出血性疾病。⑤未控制的糖尿病。⑥某些急癥及危及生命的狀況，如：虛脫與休克、近期心肌梗死、中風、不明原因昏迷。⑦用于嚴重肝功能受損或腎功能不全的患者。⑧用于早產兒、新生兒、嬰兒及兒童。⑨腸外營養的一般禁忌證：低鉀血癥、水分過多、低滲性脫水、代謝不穩定、酸中毒。⑩對魚或雞蛋過敏的患者。

胃腸腫瘤患者術后表現出嚴重營養不良、免疫力下降，術后全胃腸外營養是臨床上首選的營養支持方案[4]，但某些情況下并不適宜或應慎用：①腸道功能正常，能獲得足量營養的。②需PN支持少于5 d的。③心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期。④預計發生PN并發癥的風險大于其可能帶來的益處的。⑤需急診手術者，術前不宜強求PN。⑥臨終或不可逆昏迷患者。

我院作為三級甲等醫院，腸外營養液的使用非常廣泛，我院近三年腸外營養的使用情況見表1。

表1 我院2016年至2018年腸外營養使用情況對比表

2 資料收集

采用回顧性統計分析方法，收集我院2019年1月至3月ω-3魚油脂肪乳注射液使用情況進行分析。收集到178張處方，共136名患者使用829瓶，涉及全院9個科室，其中外科科室7個、內科科室2個。

3 結果

匯總分析178張處方，不合格處方36張，合格率79.78%，不合格率20.22%。

3.1 不合格處方分析 出現的36張不合格處方中，未與其他脂肪乳同時使用28張，占不合格處方的77.77%；無適應證的4張，占不合格處方的11.11%；連續使用時間超過28 d的2張，占不合格處方的5.56%；用法用量不適宜的2張，占不合格處方的5.56%。具體分類情況見表2。

表2 2019年1月至3月應用ω-3魚油脂肪乳注射液不合格處方分類表

3.2 未與其他脂肪乳同時使用 此類不合格處方28張，占不合格處方的77.77%，占總處方的15.73%。均為單瓶靜脈滴注，共計172瓶，占總瓶數的20.75%。說明書注明：本品應與其他脂肪乳同時使用。我院使用情況表明，ω-3魚油脂肪乳已越來越多地被應用到危重患者的治療中。相關的臨床研究表明，魚油脂肪乳能夠改善危重病患者的免疫狀態[5]，降低其感染性并發癥的發生率，促進其康復。但ω-3魚油脂肪乳作為一種脂肪乳劑，需在患者循環穩定后與其他脂肪乳劑配合使用[6]。

3.3 無適應證 此類不合格處方4張，占不合格處方的11.11%，占總處方的2.25%。在臨床營養支持治療中，判斷患者是否需要進行腸外營養支持，必須評估該患者是否可從中獲益[7]，4份病歷無明確指征，包括2例無須營養支持的輕癥胰腺炎患者。CSPEN和ESPEN指南推薦：住院患者在使用腸內外營養支持前先對患者進行營養風險篩查[8]，營養風險篩查工具為目前中華醫學會推薦使用的《營養風險篩查表2002》（NRS2002），根據營養篩查的結果來判斷是否對其應用營養支持，NRS評分≥3，給予營養支持可改善臨床結局。

3.4 連續使用時間超過28 d 此類不合格處方2張，占不合格處方的5.56%，占總處方的1.12%。兩名患者連續使用時間分別為29d、36d。說明書注明：本品連續使用時間不應超過4周。應根據患者胃腸道功能的恢復情況，選擇適宜的營養輸注途徑及療程。超療程使用不但會增加患者的經濟負擔，也會造成肝功能受損。腸外營養液制劑被美國用藥安全研究列為高警示藥物，應用不合理會對患者造成傷害或死亡[9]，應嚴格按照腸外營養應用相關指南或規范（CSPEN、ESPEN）使用。

3.5 用法用量不適宜 此類不合格處方2張，占不合格處方的5.56%，占總處方的1.12%。兩名患者將ω-3魚油脂肪乳注射液200 mL加入到20%中長鏈脂肪乳注射液250 mL中，魚油占每日脂肪輸入量的40%。說明書注明：本品所提供的魚油應占每日脂肪輸入量10%～20%。腸外營養由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素、電解質等成分組成，各組分有合理的配比，才能保證腸外營養的穩定性與安全性，腸外營養采用葡萄糖與脂肪乳雙能源體系，可使腸外營養物質安全、有效的代謝，從而避免出現代謝綜合征[10]。ω-3魚油脂肪乳的主要成分ω-3多不飽和脂肪酸是人體必須脂肪酸，是重要的免疫成分[11]，合理的配比才能發揮作用。

4 2019年第一季度我院腸外營養處方分析

我院2019年第一季度共調配腸外營養7864袋，其中工業化三腔袋2322袋，審方藥師在處方審核過程中發現的不合格腸外營養處方268條，干預前腸外營養處方合格率96.58%。具體不合格原因見表3。

表3 我院2019年第一季度腸外營養不合格處方原因

不合格處方中基礎輸液選取不適宜與未選取三升袋輸液用法占比最高（79.85%），此類原因為醫師誤操作導致。例如：①腸外營養中應用10%葡萄糖注射液250 mL，但選取了10%葡萄糖注射液500 mL，不僅增加了調配難度，還增加了患者的費用，此類不合格處方歸為基礎輸液選取不適宜。②我院HIS系統上明確規定腸外營養用法應選取三升袋輸液而非靜脈滴注，此類不合格處方歸為未選取三升袋輸液用法。

4.1 藥品選取不適宜 2019年第一季度，此類不合格處方32條，占比11.94%。其中ω-3魚油脂肪乳注射液未與其他脂肪乳聯用28條，占此類不合格處方87.5%；其余4條不合格處方為為兒科腸外營養液中藥品選取不適宜，主要為脂溶性維生素（II）（豐原林）適用于成人及11歲以上兒童，11歲以下兒童應選用脂溶性維生素（I）。

4.2 陽離子濃度不適宜 2019年第一季度，此類不合格醫囑18條，占比6.72%。為保證穩定性，電解質含量應有限制：一價陽離子總量＜150 mmol/L；二價陽離子總量＜5～8 mmol/L。各離子含量限定（1000 mL腸外營養中）[13]。

4.2.1 K+＜50 mmol/L ①10%KCl注射液10 mL不超過3.725支。②10 mL門冬氨酸鉀注射液中含0.71支KCl。③復合磷酸氫鉀注射液2 mL中約含0.66支KCl。

4.2.2 Na+＜100 mmol/L ①10%NaCl注射液10 mL不超過6支。② 5%GNS500 mL含NaCl4.5支。③甘油磷酸鈉10 mL中含1.17支NaCl。

4.2.3 Mg2+＜3.4 mmol/L 25%MgSO4注射液10 mL不超過1/3支。

4.2.4 Ga2+＜1.7 mmol/L 10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL不超過0.76支。

4.3 滲透壓不適宜 2019年第一季度，此類不合格醫囑2條，占比0.745%。滲透壓率越高，對靜脈刺激越大，患者疼痛程度越嚴重、靜脈炎發生率越高。為防止高滲性靜脈炎，滲透壓高于1200 mOsm/LH2O應給予中心靜脈，低于1200 mOsm/LH2O可給予外周靜脈[12]。高滲透壓的藥品主要有：高滲葡萄糖注射液、高濃度氨基酸注射液、電解質、20%丙胺酰谷氨酰胺、脂肪乳劑等。

4.3.1 滲透壓的計算 滲透壓=（組分1滲透壓×組分1體積+組分2滲透壓×組分2體積+……組分n滲透壓×組分n體積）/靜脈營養混合液總體積（L）。

4.3.2 部分藥品滲透壓數值（近似值）①10%GS滲透壓值為50 mmol/L；5%GS為250 mmol/L。②1% NaCl為340 mmol/L；10%NaCl 約為3400 mmol/L。③10%中長鏈脂肪是129～158 mmol/L；20%中長鏈脂肪是258～315 mmol/L；30%長鏈脂肪酸310 mmol/L。④1%氨基酸為100 mmol/L；5%氨基酸為500 mmol/L。⑤10%氯化鉀為2666 mmol/L；25%硫酸鎂約為4166 mmol/L；10%葡萄糖酸鈣約為700 mmol/L；多種微量元素注射液約為1900 mmol/L。

5 總結

從第一代可以安全輸注的脂肪乳制劑開始，脂肪乳劑的發展已經經過了50多年，工業界制造出眾多的脂肪乳劑，如何去全面認識和正確使用脂肪乳劑，成為我們必須面對的問題。ω-3魚油脂肪乳不同于長鏈或中長鏈脂肪乳，適用于嚴重應急、危重患者和過度炎性反應的患者，是治療性脂肪乳。我們應根據患者的實際需求，選擇適宜的脂肪乳劑、氨基酸，確保患者用藥安全、經濟、有效。

此外，我們在應用腸外營養時，還應注意以下事項。

5.1 推薦選用“全合一”輸注模式 相較于傳統的單瓶輸注模式，“全合一”輸注模式具有明顯的優勢：符合生理需求，提高生物利用度，有利于機體合成蛋白質；降低單個營養素的濃度，有利于減少代謝并發癥；有利于維護肝臟功能；降低滲透壓，部分可進行外周靜脈輸注；靜脈用藥調配中心（PIVAS）潔凈區內集中調配，減少配液污染；全封閉輸液系統，減少氣栓發生；減輕臨床護理工作量，將更多的時間、精力用于患者的監護與治療。

5.2 注意調配順序 如調配腸外營養順序混亂、無規則，極易造成全靜脈營養液破乳；藥物相互作用導致失效；各組分配伍禁忌導致出現渾濁、沉淀。為保證調配好的腸外營養制劑安全、有效，應嚴格按照各組分的調配順序進行調配。①將磷酸鹽、微量元素分別加入葡萄糖或氨基酸溶液中，充分混勻，以避免局部濃度過高。②將電解質及胰島素分別加入氨基酸溶液或葡萄糖或者糖鹽溶液中，充分混勻。③將脂溶性維生素溶解水溶性維生素后加入脂肪乳溶液中，充分混勻。④先灌裝葡萄糖或者糖鹽溶液和氨基酸溶液，將葡萄糖或者糖鹽溶液和氨基酸溶液充分混勻，待葡萄糖或者糖鹽溶液和氨基酸溶液全部流入三升袋中，及時關閉相應輸液管夾，防止進入過多空氣，檢查性狀有無異常、是否有膠塞等異物。⑤最后灌入脂肪乳，緩慢按壓晃動三升袋，充分混勻，待脂肪乳溶液全部流入三升袋中后，及時關閉相應輸液管夾，防止進入過多空氣。⑥拆除管路，排盡三升袋內空氣后關閉截流夾，再將管路口套上無菌帽。⑦擠壓三升袋，觀察是否有液體滲出，如有滲出則應報損并重新調配。具體流程見圖1。

圖1 腸外營養調配流程圖

5.3 選用工業化多腔袋 工業化多腔袋具有科學設計、無菌生產、嚴格質控、方便使用的優勢，對于無嚴重并存疾病的患者，選用工業化多腔袋可以降低患者的費用、減輕醫務工作人員的工作強度、減少調配差錯。使用時也應注意脂肪乳、氨基酸、葡糖糖注射液按順序進行混合調配。先將工業化多腔袋內氨基酸注射液與葡萄糖注射液混合均勻，再將之與脂肪乳混合。①先抽吸需要量胰島素加入三腔袋內，緩慢按壓，充分混勻。②將電解質加入三腔袋內，緩慢按壓，充分混勻。③將磷酸鹽、微量元素分別加入三腔袋內，緩慢按壓，充分混勻，以避免局部濃度過高。④最后將用脂溶性維生素溶解水溶性維生素后加入三腔袋內，緩慢按壓，充分混勻。⑤根據輸液單將規格較大的丙胺酰谷氨酰胺注射液和（或）ω-3魚油脂肪乳加入三腔袋內，緩慢按壓，充分混勻。

5.4 腸外營養的保存與使用 調配好的腸外營養推薦立即使用，如有特殊情況需保存，2～8 ℃下的放置時間不宜超過24 h。如有維生素類，盡量于輸注前加入，并注意避光。營養液的輸注應勻速進行并做好監護，為防止靜脈炎，周圍靜脈導管（PVC）的腸外營養滲透壓應≤850 mOsm/L。

5.5 其他注意事項 ①磷與鈣制劑不可調配入到同一載體中，避免生成磷酸鈣沉淀，沉淀物一旦生成，則很難重新溶解，阻塞導管、終端過濾器或小血管。②葡萄糖pH 3.5～5，脂肪乳劑pH＜5時，喪失其穩定性，故不能直接與脂肪乳劑混合。③電解質不可直接加入到脂肪乳中，避免破壞脂肪乳分子結構，導致破乳（電解質的陽離子達到一定濃度時，即可中和脂粒的表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚）。④多種微量元素注射液調配到氨基酸，避免局部濃度過高發生變色反應。⑤調配腸外營養液應避免混合不同廠家的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳類產品。⑥為保證溶液的穩定性，不宜在全腸外營養液中調配入其他藥物。

通過對我院2019年1月至3月ω-3魚油脂肪乳注射液處方的分析，發現我院應用此類藥品的合格率有待提高。通過該類分析，可以提高處方的質量，促進臨床藥物的合理使用，藥師應堅持不懈，持續跟進。藥師可與醫師共同討論并制訂出幾組腸外營養醫囑的成套方案，可供醫師開具醫囑時調用，在縮短開具醫囑時間的同時提高醫囑合理率[14]。審方藥師應加強自身的學習，不斷提高自身的專業知識，并及時與臨床進行溝通，為臨床提高準確、快捷、安全、有效的藥學服務，促進臨床合理用藥。