低張水充盈法聯(lián)合CT三期增強(qiáng)對(duì)胃癌分期的應(yīng)用價(jià)值

魏 偉 劉向一 曹喜生 鄭德春

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

胃癌為我國(guó)最常見的消化道惡性腫瘤之一，但早期胃癌常無特異癥狀易被忽視，而進(jìn)展期胃癌往往預(yù)后差，故早期做好胃癌檢出工作并準(zhǔn)確分期，能使治療更加具有科學(xué)性和針對(duì)性，從而提高5年生存率。在以往多種臨床診斷胃癌的方式，如鋇餐造影、胃鏡等，均無法觀察胃壁侵犯深度和周圍臟器關(guān)系。胃癌首選治療方式為手術(shù)治療，目前多層螺旋CT增強(qiáng)檢查已在臨床廣泛應(yīng)用，提高了病灶檢出率[1]。但是胃系肌性空腔臟器，形態(tài)不定，影響病灶觀察評(píng)判，因此本研究針對(duì)低張水充盈法聯(lián)合CT三期增強(qiáng)在提高胃癌早期檢出和腫瘤分期準(zhǔn)確性方面的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年3月至2020年6月收治的200例胃癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)抽簽分組原則分為觀察組100例、對(duì)照組100例，分別采取低張水充盈聯(lián)合CT三期增強(qiáng)方式、常規(guī)CT掃描方式，觀察組中，男64例，女36例，年齡18～67歲，平均年齡（46.21±2.37）歲；對(duì)照組中，男61例，女39例，年齡21～70歲，平均年齡（46.11±2.19）歲；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡病理確診為胃癌。②均行根治或姑息手術(shù)。③臨床資料完整。④本研究患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①山莨菪堿禁忌證。②合并其他嚴(yán)重疾病或其他腫瘤。③術(shù)前進(jìn)行放化療者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)CT掃描方式，選擇Philips ict 256排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，檢查前患者禁食6～12 h，掃描前飲用清水1000 mL使胃部充盈，取仰臥位，屏氣時(shí)進(jìn)行掃描，采集層厚1 mm、重建層厚5 mm，獲取的圖像實(shí)施三維重組MPR，對(duì)病灶位置和大小做好標(biāo)記后實(shí)施分型處理[2]。

1.3.2 觀察組 實(shí)施低張水充盈聯(lián)合CT三期增強(qiáng)方式。選擇Philips ict 256排螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，檢查前患者空腹6～12 h，掃描前10～15 min給予其肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg，囑患者感覺口干時(shí)飲用800～1500 mL溫水。掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓為120 kV、管電流為150 mA。取仰臥位，掃描范圍為全腹，均行平掃加三期增強(qiáng)掃描。采用高壓注射器注射對(duì)比劑，選擇碘海醇作為對(duì)比劑，注射速率為每秒3 mL，在注射后30 s、70 s、180 s分別進(jìn)行掃描，待掃描結(jié)束后，進(jìn)行工作站數(shù)據(jù)重建[3]。

由2名主治以上職稱診斷醫(yī)師完成圖像分析和報(bào)告，對(duì)胃癌原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、周圍臟器侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照AJCC第8版及既往文獻(xiàn)參考進(jìn)行制定。T1a期：胃壁黏膜層稍增厚或高強(qiáng)化，黏膜下低密度條帶層完整；T1b期：病灶部位局限性增厚，胃壁低密度條帶層破壞厚度小于50%，漿膜層完整，周圍脂肪間隙清晰；T2期：胃壁低密度條帶層強(qiáng)化區(qū)厚度大于50%，未達(dá)漿膜層；T3期：胃壁全層強(qiáng)化，但漿膜面外層光滑；T4a期：漿膜層外表面毛糙不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀，或周圍脂肪間隙毛刺索條樣表現(xiàn)，或增強(qiáng)延遲期漿膜面線樣強(qiáng)化征。T4b期：胃壁與鄰近臟器脂肪間隙消失，或直接嵌入[4]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組總檢出率、分期符合率、影像學(xué)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料（不良癥狀發(fā)生率）采用（n，%）表示，間行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（肩關(guān)節(jié)功能指標(biāo)評(píng)分）采用（）表示，組間行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢出率比較 兩組患者均行開腹或腹腔鏡下根治或姑息手術(shù)，將CT分期與術(shù)后病理分期對(duì)照，觀察組檢出率97.00%高于對(duì)照組患者檢出率90.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組檢出率比較

2.2 兩組分期符合率的比較 觀察組分期符合率74.00%（T1期8例（T1a 4例，T1b 4例）、T2期9例、T3期7例、T4期50例（T4a 47例，T4b 3例）高于對(duì)照組69.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 觀察組對(duì)胃癌組分期符合率

表3 對(duì)照組對(duì)胃癌分期的診斷符合率 [n（%）]

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)分析 觀察組15例T1期胃癌中有3例T1a顯示不明確，對(duì)照組T1期有8例未能檢出。兩組T3、T4期均表現(xiàn)為胃壁局限性或彌漫增厚，或隆起形成腫塊，或黏膜面見潰瘍；三期增強(qiáng)掃描多在門靜脈期出現(xiàn)強(qiáng)化程度最明顯；部分T4a期病灶可見平衡期漿膜面線樣強(qiáng)化表現(xiàn)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要以徑線增大為表現(xiàn)，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)N分期標(biāo)準(zhǔn)不一，多數(shù)采用直徑大于8 mm為診斷轉(zhuǎn)移閾值，本次研究采用短徑大于5 mm為閾值，兩組間對(duì)N分期準(zhǔn)確率無明顯差異。增強(qiáng)掃描轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在環(huán)形強(qiáng)化或強(qiáng)化不均勻情況，部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可相互融合成腫塊狀；部分區(qū)域淋巴結(jié)成簇分布，雖短徑小于5 mm，鏡下病理存在轉(zhuǎn)移。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率觀察組與對(duì)照組無明顯差異。部分患者腔鏡下見腹膜粟粒樣微小種植結(jié)節(jié)，但CT未見明確顯示，亦未見明顯腹水征象。見圖1～5。

圖1 胃竇表淺凹陷型印戒細(xì)胞癌，侵犯黏膜肌層 T1a

圖2a 胃竇淺表凹陷型低分化腺癌，侵犯黏膜下層 T1b

圖2b MPR矢狀位 T1b

圖3 胃竇潰瘍型中分化腺癌，侵犯淺肌層 T2

圖4 胃竇潰瘍型中分化腺癌，侵犯漿膜下層 T3

圖5 胃體近端潰瘍型低分化腺癌，侵犯漿膜外 T4a

3 討論

研究顯示，胃癌發(fā)生的地域性差別十分明顯。福建省腫瘤年報(bào)顯示，胃癌發(fā)病率和病死率均居福建省前3位。一般而言，胃癌患者在發(fā)病早期無顯著不適反應(yīng)，進(jìn)展期有癥狀表現(xiàn)，晚期胃癌預(yù)后不佳，為了保障胃癌患者有一個(gè)良好的預(yù)后[5]，給予其早期診斷和準(zhǔn)確分期，有助于臨床選擇合適的治療方案，避免過度治療或手術(shù)盲目性[6-7]。傳統(tǒng)胃癌診斷方式如胃鏡和上消化道鋇餐透視，觀察范圍只能局限于胃腔黏膜面，對(duì)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)程度和范圍無法評(píng)價(jià)，所以在對(duì)腫瘤分期實(shí)施判斷時(shí)受到限制[8-9]。螺旋CT增強(qiáng)掃描已廣泛應(yīng)用，具有多種優(yōu)勢(shì)，如時(shí)空分辨率高，掃描快速且范圍廣，能較好顯示癌灶侵犯層次、淋巴結(jié)腫大、鄰近臟器受累及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，但是胃腸道為肌性器官，自然狀態(tài)下存在蠕動(dòng)波，影響了病灶觀察和準(zhǔn)確評(píng)估，注射山莨菪堿松弛平滑肌減輕了胃腸道蠕動(dòng)。水的CT值相比胃壁組織低，與胃壁組織具有較好的對(duì)比效應(yīng)，肌內(nèi)注射山莨菪堿后大量飲水使胃腔保持持續(xù)充盈舒張狀態(tài)，能夠使胃壁的形態(tài)和病變充分顯示。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組分期符合率（74.00%）高于對(duì)照組（69.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見胃癌患者采用低張水充盈聯(lián)合三期增強(qiáng)CT掃描，病灶檢出率較高，特別是對(duì)T1期。對(duì)局部進(jìn)展期腫瘤的胃壁累及范圍顯示也優(yōu)于常規(guī)CT掃描。對(duì)于T4b期的過高或過低評(píng)估，可能是由于大部分晚期胃癌患者體質(zhì)消瘦，腹腔脂肪成分少，對(duì)周圍實(shí)質(zhì)臟器侵犯的判斷存在困難，如與胰腺之間關(guān)系判定，采取變換患者體位加掃俯臥位或有些許幫助[10-14]。本次研究中注射山莨菪堿后不良反應(yīng)，僅觀察組有4例出現(xiàn)尿潴留，均為60歲以上老年男性，經(jīng)臨床留置導(dǎo)尿管及注射新斯的明拮抗后緩解，其余患者未訴特殊不適。

綜上所述，低張水充盈法是安全易行的，聯(lián)合CT三期增強(qiáng)掃描，對(duì)胃癌早期病灶檢出和提高T分期準(zhǔn)確性有較高的價(jià)值，值得在臨床中推廣運(yùn)用。