漿細胞性乳腺炎超聲分型在中醫診療中的應用價值

楊倩玫 孫景環 董桂芳

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種特殊類型的乳腺炎，近年來發病率不斷升高，西醫治療以手術切除病灶為主，但手術會嚴重破壞乳房外觀，而中醫在PCM的治療中具有獨特優勢，更易被患者所接受［1］。目前中醫在PCM治療方案的選擇上缺乏客觀的影像學依據，超聲作為臨床上乳腺疾病的常用影像學檢查方法，對PCM治療方案的制定具有重要的指導意義［2］。本研究旨在探討漿細胞性乳腺炎超聲分型在其中醫診療中的應用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月至2019年12月在我院就診的200例女性PCM患者，年齡24～45歲，平均（34.64±4.98）歲。納入標準：①非妊娠期、非哺乳期及單側乳腺發病；②發病后于我院首診；③均經穿刺病理確診為PCM，參照《現代中醫乳房病學》［3］中醫學診斷為粉刺性乳癰。排除標準：①乳房合并其他病變；②心腦血管或肝腎等臟器嚴重病變。

根據超聲影像學表現，參考薛曉軒等［4］PCM分型方法將PCM分為導管擴張型、囊腫型、實性腫塊型、膿腫型及竇道瘺管型。200例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各100例。其中觀察組平均年齡（34.30±5.36）歲，對照組平均年齡（35.02±4.97）歲，兩組年齡、發病時間等一般資料比較，差異均無統計學意義。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iU Elite和法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L12～5和L15～4線陣探頭，頻率分別為5～12 MHz和4～15 MHz。所有患者治療前后均由同一高年資超聲醫師行乳腺超聲檢查，患者取仰臥位，上肢上舉，全面掃查雙側乳房、乳頭、乳暈區，記錄并分析病灶的聲像圖表現。超聲觀察指標包括：①擴張導管數量：將乳腺導管內徑>2 mm定義為導管擴張，記錄導管擴張型PCM患者擴張導管數量。②囊腫、實性腫塊及膿腫范圍：記錄囊腫型、實性腫塊型、膿腫型PCM患者病灶的面積。③竇道、瘺管數量：記錄竇道瘺管型PCM患者竇道或瘺管的數量。比較治療4周后觀察組與對照組治療前后上述指標的差異。囊腫型、實性腫塊型及膿腫型PCM患者行乳腺超聲檢查時，同一患者治療前后均選擇病灶最大切面進行分析及測量。

2.中醫分期及治療：觀察組根據超聲分型及特點，參考中華中醫藥學會外科分會制定的2018版《漿細胞性乳腺炎（粉刺性乳癰）中醫臨床路徑》，擬定差異化中醫治療方案：①單純導管擴張型予中藥辯證內服；②囊腫型及實性腫塊型予中藥辨證內服、外敷、穴位貼敷治療，病程較長者加以刺絡拔罐法治療；③膿腫型予中藥辨證內服、外敷、穴位貼敷，病灶穿刺抽膿，較大或較深病灶加行病灶切開，術后予藥捻或紗條引流；④竇道瘺管型予中藥辨證內服、外敷、穴位貼敷切開，術后予藥捻引流或紗條引流。瘺管較深者，若創面膿腐已凈，待滲出液轉清后，行墊棉綁縛以促進腔壁粘合與愈合，創面腐脫新生，則改用生肌藥物；病灶范圍較大或與乳頭相通者，輔以拖線法治療，并于拆線后1～2 d行病灶沖洗；病程較長者加以刺絡拔罐治療。對照組治療參考目前臨床上治愈率高的辨證論治方案［5-6］，結合我院乳腺科治療經驗予以中醫內外結合治療：①PCM發病初期行中醫內治法治療，肝經郁熱證予疏肝清熱、和營消腫，余毒未清證予扶正托毒；②乳房觸診形成包塊時，治療宜內用清、消、和法，外用箍圍、貼敷法；③皮膚表面破潰成膿時，以外治法為主、內治法為輔，破潰早期宜清熱解毒、活血化瘀、托里透膿，膿腫成熟后行切開引流，引流后宜清熱化痰；④病情發展晚期以中醫外治法為主，根據病灶范圍、部位、數目等選用切開法、拖線法、掛線法、乳頭劈開法等，配合中醫內治法，宜益氣養血、活絡生肌。所有患者均由同一高年資中醫師參照上述治療方案治療，2周為1療程，共計2個療程。

3.療效判定標準：①囊腫型、實性腫塊型、膿腫型PCM依據《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，將療效分為痊愈（病灶縮小率≥90%）、顯效（70%≤病灶縮小率<90%）、有效（30%≤病灶縮小率<70%）、未愈（病灶縮小率<30%）。公式為：病灶縮小率=治療前病灶面積-治療后病灶面積/治療前病灶面積×100%；治療有效率=（痊愈+顯轉+有效）病灶數/病灶總數×100%［8］；②導管擴張型、竇道瘺管型PCM計算治療有效率，公式為：治療有效率=治療前病灶數量-治療后病灶數量/治療前病灶數量×100%。③觀察組和對照組計算治療總有效率，公式為：治療總有效率=（病灶總數-導管擴張型治療后擴張導管根數-囊腫型未愈病灶數-實性腫塊型未愈病灶數-膿腫型未愈病灶數-竇道瘺管型治療后竇道瘺管根數）/病灶總數×100%［9］。

4.隨訪及復發判定標準：患者痊愈后3個月內每月隨訪1次，痊愈后3～6個月每3個月隨訪1次，未復發者最長隨訪時間6個月，隨訪截止日期2020年6月1日。統計至截止日期隨訪滿1個月及以上所觀察病例的同側出現乳腺病變且穿刺病理檢查結果為PCM的患者，計算復發率。公式為：復發率=復發例數/總例數。

三、統計學處理

應用SPSS 23.0統計軟件，計量資料以±s表示，行t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數或率表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、觀察組與對照組PCM各超聲分型病灶分布情況

觀察組100例患者共計143個病灶，其中導管擴張型18個，囊腫型8個，實性腫塊型46個，膿腫型30個，竇道瘺管型41個。對照組100例患者共計144個病灶，其中導管擴張型17個，囊腫型9個，實性腫塊型45個，膿腫型29個，竇道瘺管型44個。

二、觀察組與對照組治療前后超聲檢查指標比較

觀察組與對照組導管擴張型、囊腫型治療后病灶均消失，竇道瘺管型竇道、瘺管數量均較治療前減少。觀察組與對照組實性腫塊型、膿腫型治療前病灶面積比較，差異無統計學意義；治療后病灶面積均較治療前縮小，差異有統計學意義（P<0.05），見圖1～4和表1。

表1 觀察組與對照組治療前后超聲檢查指標比較

圖1 對照組實性腫塊型PCM患者（32歲）治療前后二維超聲圖

三、觀察組與對照組療效比較

圖2 觀察組膿腫型PCM患者（28歲）治療前后二維超聲圖

圖3 對照組膿腫型PCM患者（31歲）治療前后CDFI圖

圖4 觀察組實性腫塊型PCM患者（35歲）治療前后CDFI圖

觀察組與對照組導管擴張型及囊腫型治療有效率均為100%；竇道瘺管型治療有效率分別為56.10%、38.64%，兩組比較差異無統計學意義。觀察組實性腫塊型、膿腫型治療后病灶縮小率分別為79.33%、71.96%，治療有效率為91.30%、86.67%；對照組實性腫塊型、膿腫型治療后病灶縮小率為55.40%、46.65%，治療有效率為73.33%、48.28%，兩組病灶縮小率、治療有效率比較差異均有統計學意義（均P<0.05）。觀察組治療總有效率81.82%，對照組治療總有效率62.50%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組治療有效率比較 %

四、隨訪結果

觀察組復發12例，無復發88例，復發率12.00%；對照組復發18例，無復發82例，復發率18.00%。兩組復發率比較差異無統計學意義（χ2=0.070，P=0.235）。

討 論

漿細胞性乳腺炎因其治療困難成為臨床乳腺疑難疾病，其病因尚不明確，西醫治療以手術切除為主，嚴重破壞乳房外觀；中醫治療以內治與外治相結合，能夠明顯提高治愈率，降低復發率，且療效良好，但其治療方案的制定及療效的評估均缺乏客觀的影像學標準，受醫師主觀影響較大，影響治療效果。乳腺超聲能夠清晰顯示PCM病灶情況，根據聲像圖表現對其進行分型，采取相對應的治療方案，使該病的中醫治療更加系統化和規范化，同時能更客觀地評估治療效果。

本研究觀察組PCM患者根據不同超聲類型擬定差異化中醫治療方案，對照組參考目前臨床上治愈率高的論治方案予以相應中醫治療，兩組導管擴張型、囊腫型治療后病灶消失，竇道瘺管型竇道、瘺管數量較治療前減少，實性腫塊型、膿腫型病灶面積較治療前縮小，應用超聲能夠客觀評價PCM中醫藥治療前后病灶的變化。觀察組治療總有效率81.82%，優于對照組治療總有效率（62.50%），差異有統計學意義（P<0.05)，表明超聲對制定PCM治療方案具有重要的指導意義。觀察組、對照組導管擴張型、囊腫型患者均痊愈，提示PCM病變早期，中醫治療效果佳。觀察組實性腫塊型、膿腫型PCM治療后病灶縮小率為79.33%、71.96%，治療有效率分別為91.30%、86.67%；對照組實性腫塊型、膿腫型PCM治療后病灶縮小率分別為55.40%、46.65%，治療有效率分別為73.33%、48.28%，兩組比較差異均有統計學意義（均P<0.05)，表明超聲分型對腫塊型和膿腫型PCM系統化、規范化的中醫藥治療有重要價值。觀察組與對照組竇道瘺管型治療有效率分別為56.10%、38.64%，兩組比較差異無統計學意義，由此可見竇道瘺管型者中醫治療效果欠佳，究其原因可能是病程后期乳腺導管壁上皮細胞增生、焦化、萎縮，管壁增厚纖維化［10-11］，導致一旦病灶破潰形成竇道瘺管將易反復、難以收口，提示此類型PCM的治療思路應盡可能在竇道瘺管形成前將其根治，在臨床實踐中，要更加重視PCM導管炎期、腫塊期和膿腫前期的治療。本研究隨訪結果顯示，治療后觀察組復發率12.00%，對照組復發率18.00%，部分PCM患者易出現病情反復，治療后需長期、規律隨診復查，及早發現并治療，避免疾病進一步發展。

本研究的局限性：①PCM的病理改變、聲像圖表現是連續發展的過程，表現多變，但本研究納入患者多為中晚期，后續研究將納入更多早期PCM病例；②PCM發病機制不清，病程較長，復發率較高，根據隨訪結果，觀察組的復發率雖低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義，原因可能為病例數較少，后續研究中還需進一步增加病例數，延長觀察時間。

綜上所述，PCM的超聲分型能夠更加客觀、直接地反映疾病的病理改變，根據超聲分型將病變更好地與臨床分期相對應，能夠指導臨床更科學、更合理地選擇中醫治療方案。