盆腔超聲對女童中樞性性早熟的診斷價值

袁小涵 何麗紅 劉 赟 向星月 查曉霞

性早熟為女孩8歲和男孩9歲之前出現第二性征的一種常見兒科內分泌疾病［1］。按下丘腦-垂體-性腺軸是否提前啟動分為中樞性性早熟（central precocious puberty，CPP）和外周性性早熟。女童CPP不僅導致其成年身高低于正常水平［1］，還會增加成年后多囊卵巢綜合征［2］、2型糖尿病、乳腺癌和子宮內膜癌［3-5］的發生率。超聲是一種無創、安全、可動態觀察的檢查方法。本研究應用盆腔超聲觀察CPP女童的子宮、卵巢體積和內膜厚度等指標，旨在探討盆腔超聲診斷CPP的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2020年8月我院兒童保健科經專業兒科醫師診斷為CPP的女童205例為CPP組，年齡5～8歲，平均（7.13±0.67）歲。均因第二性征早現（如乳房、陰毛發育）就診，并依據2015年《中樞性性早熟診斷與治療共識》［6］標準，即黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰值≥5.0 U/L確診為CPP。納入標準：①促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）激發試驗結果為陽性；②骨齡大于實際年齡1歲或以上。排除標準：①影響生殖系統發育的器質性病變，包括下丘腦、垂體病變及腎上腺病變等；②甲狀腺功能異常者。另隨機抽取2019年1月至2020年8月于我院體檢的健康女童221例為對照組，年齡5～8歲，平均（7.14±0.98）歲。納入標準：①均無第二性征發育體征；②GnRH激發試驗結果為陰性。兩組年齡比較差異無統計學意義。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選女童監護人均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8和Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，中心頻率5 MHz。檢查前囑受檢兒適度充盈膀胱，取仰臥位，于子宮、雙側卵巢最大縱、橫切面測量其上下徑、前后徑及左右徑，測量2次取平均值，計算子宮和卵巢體積，公式為：體積=上下徑×前后徑×左右徑×0.523，兩側卵巢體積取較大值納入研究。由于子宮、卵巢形態易受膀胱充盈程度影響，分析單個徑線意義小，故本研究僅分析子宮和卵巢體積。然后多角度掃查卵巢，記錄卵巢內直徑>4 mm的卵泡數目及最大卵泡直徑，取兩側較大者納入研究。以上操作均由2名具有10年兒科超聲診斷經驗的醫師完成。

三、統計學處理

應用SPSS 22.0和MedCalc 19.0統計軟件，計量資料以±s表示，行Mann-WhitneyU檢驗。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，選取曲線下面積（area under curve，AUC）值高且相互獨立的超聲指標，采用二元Logistic回歸方程得到聯合超聲指標Y，比較其與超聲單指標診斷CPP的效能［7］。取約登指數（約登指數=敏感性+特異性-1）最大值確定每個指標的陽性截斷值。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組子宮、卵巢超聲指標比較

CPP組子宮體積、卵巢體積、較大卵泡直徑、卵泡個數、內膜厚度均較對照組增加，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1和圖1，2。

表1 兩組子宮、卵巢超聲指標比較（±s）

表1 兩組子宮、卵巢超聲指標比較（±s）

組別對照組CPP組Z值P值子宮體積（ml）1.24±0.48 2.50±0.46-11.83<0.01卵巢體積（ml）0.50±0.20 1.70±0.60-9.36<0.01較大卵泡直徑（cm）0.40±0.24 0.60±0.10-5.20<0.01卵泡數（個）3±1 4±1-5.01<0.01內膜厚度（cm）0 0.16±0.10-6.41<0.01

圖1 CPP組與對照組女童子宮超聲圖像

圖2 CPP組與對照組女童卵巢超聲圖像

二、ROC曲線分析

卵巢體積診斷CPP的AUC為0.82，截斷值為1.16 ml，特異性為72.50%，敏感性為82.20%；子宮體積診斷CPP的AUC為0.79，截斷值為1.66 ml，特異性為71.30%，敏感性為61.20%；其余指標診斷CPP的AUC均較低。見表2和圖3。

三、二元Logistic回歸分析

由于子宮體積和卵巢體積診斷CPP的AUC最大，內膜厚度的診斷特異性較高，將上述指標納入二元Logistic回歸分析，建立的回歸方程為：Y=Logit（P）=1.12×子宮體積+1.11×卵巢體積+2.11×內膜厚度-3.61，其中P為聯合預測概率，Y為OR值的對數。

聯合超聲指標Y診斷CPP的AUC、敏感性和特異性（0.97、85.19%、97.20%）均大于超聲單指標的診斷效能，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2，3。

表2 超聲單指標及聯合超聲指標診斷CPP的效能

表3 超聲指標的Logistic回歸方程擬合結果

討 論

CPP可對患兒的生理、心理造成不良影響，及早診治尤為重要。雖然GnRH激發試驗診斷CPP的敏感性和特異性均較高（92.0%、89.0%）［8］，但其費用高昂、有創，且服用GnRH有一定副作用，不適合作為初篩及隨訪檢查。超聲作為一種快捷、實惠、無創、安全的診斷工具，逐漸被廣泛應用于CPP的診斷。

既往研究［9］顯示，超聲單指標對CPP的診斷有一定的臨床價值，宮頸厚度和內膜厚度診斷CPP的敏感性和特異性可達93.30%、76.92%和85.70%、100%。本研究對205例CPP女童與221例正常女童的子宮體積、內膜厚度、雙側卵巢體積、雙側卵巢中較大卵泡直徑和卵泡數量等超聲指標進行比較，發現CPP女童子宮體積、卵巢體積均較正常女童明顯增大，差異均有統計學意義（均P<0.05），二者對CPP的診斷敏感性和特異性分別為71.30%、72.50%和61.20%、82.20%，內膜厚度是特異性最高（93.50%）的單指標，但敏感性偏低（39.90%），可作為CPP的補充診斷標準。

本研究結果顯示超聲單指標雖可用于診斷CPP，但無法兼顧診斷敏感性和特異性，因此本研究進一步探討了聯合超聲指標對CPP的診斷價值。根據鄒莉玲等［7］關于多指標聯合的ROC曲線分析的研究及Sun等［10］聯合不同類型酰基肉堿對2型糖尿病診斷價值的研究的方法，同時存在多個診斷指標時，本研究應用二元Logistic回歸分析建立模型，得到一個聯合超聲指標Y，再結合ROC曲線評價其對CPP的診斷價值。本研究將子宮體積、卵巢體積與內膜厚度納入回歸方程，其診斷CPP的AUC為0.97，特異性為97.20%，敏感性為85.19%，診斷效能明顯優于超聲單指標。以往研究［11］指出聯合乳腺腺體厚度與宮頸厚度診斷CPP的敏感性為93.5%、特異性為89.2%，優于單個指標，該研究采用了并聯法，即2個指標中任一指標為陽性時診斷為陽性，兩個指標均為陰性時診斷為陰性，雖然該方法增加了診斷敏感性，但一定程度上也增加了假陽性率。本研究通過二元Logistic回歸模型將多個指標整合成一個聯合超聲指標Y并進行ROC曲線分析，結果顯示聯合超聲指標Y對CPP有較高的診斷價值，能夠進一步增加診斷結果的準確性。

本研究的局限性：①主要探討了CPP女童的超聲指標，但臨床上還存在單純性乳腺早發育、陰毛早現等外周性性早熟，本研究未分析其與CPP區別；②本研究僅收集了5～8歲的CPP女童，該年齡段子宮、卵巢差異較小［12］，未對各年齡段進行分組。有待今后進一步完善探討。

綜上所述，超聲指標聯合應用能更客觀、定量地分析CPP女童子宮、卵巢的發育情況，為臨床預后提供有價值信息。