超聲聯合胸部X線對甲狀腺癌TNM分期的診斷價值

梁羽 文藝 王雍 雷菊 譚麗 張惠

甲狀腺癌是內分泌系統常見惡性腫瘤之一，近年來其發生率呈快速上升趨勢［1-2］。術前準確評估甲狀腺癌TNM分期對其臨床治療方案的選擇及療效評估具有重要臨床意義。目前甲狀腺癌的術前評估主要通過常規超聲TI-RADS分類，但僅能對甲狀腺結節影像學良惡性風險進行評估，不能對甲狀腺周圍頸部淋巴結及遠處轉移情況進行科學評估，存在較大局限性。2018年美國癌癥聯合委員會發布了第8版甲狀腺癌TNM新分期系統［3］，該系統可以全身綜合評估甲狀腺癌的惡性風險。本研究旨在探討術前超聲聯合胸部X線評估甲狀腺癌TNM分期的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年9月至2020年1月我院收治的508例甲狀腺癌患者，其中男145例，女363例；年齡16～80歲，平均（40.6±11.9）歲。均經術后病理證實，包括乳頭狀癌495例，濾泡狀腺癌7例，髓樣癌6例。納入標準：均于術前行甲狀腺和頸部淋巴結常規超聲、腹部超聲及胸部X線檢查，且資料完整。排除標準：①術后病理提示甲狀腺良性腫瘤、間葉組織來源肉瘤、淋巴瘤及轉移性惡性腫瘤；②術前常規超聲及胸部X線檢查資料不全。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用邁瑞DC-80、三星ACCUVIX A30、聲科Aixplorer、Philips EPIQ5等彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率10～12 MHz。選取甲狀腺診斷模式，行多切面掃查甲狀腺及頸部淋巴結，觀察甲狀腺結節及頸部淋巴結的大小、位置、形態、回聲及與甲狀腺被膜及鄰近器官的關系。所有操作均由具有甲狀腺超聲診斷資質的醫師完成。

2.胸部X線檢查：使用西門子DR Ysio Ma和Philips DR C50 X線診斷儀，主要觀察肺部有無異常密度腫塊影。

三、甲狀腺癌TNM分期影像學標準

根據第8版甲狀腺癌TNM新分期系統［3］標準，建立術前甲狀腺癌TNM分期影像學標準。

1.術前影像學T分期通過甲狀腺超聲檢查實現。具體為：T0，未發現甲狀腺結節；T1a，發現甲狀腺結節最大徑≤1 cm，且局限在甲狀腺內；T1b，發現甲狀腺結節，1 cm<最大徑≤2 cm，且局限在甲狀腺內；T2，發現甲狀腺結節，2 cm<最大徑≤4 cm，且局限在甲狀腺內；T3a，發現甲狀腺結節，最大徑>4 cm，且局限在甲狀腺內；T3b，發現任何大小甲狀腺結節與甲狀腺包膜分界不清、包膜中斷，且明顯侵犯帶狀肌的腺外侵犯；T4a，發現任何大小甲狀腺結節超過包膜浸潤生長到鄰近皮下軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經；T4b，發現任何大小甲狀腺結節浸潤生長到椎前筋膜或包繞頸動脈或縱隔血管。

2.術前影像學N分期通過甲狀腺超聲檢查實現。頸部淋巴結轉移的超聲異常征象主要包括：淋巴結內部出現微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，以及淋巴結呈圓形、邊界不規則或模糊、內部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質分界不清等。術前N分期影像學標準：N0，未發現頸部淋巴結轉移異常征象；N1a，Ⅵ區發現頸部淋巴結轉移異常征象；N1b，頸部側區（單側或雙側）或縱隔上（Ⅶ區）發現頸部淋巴結轉移異常征象。

3.術前影像學M分期通過經腹超聲聯合胸部X線檢查實現。轉移瘤腹部超聲異常征象主要表現：實性占位效應明顯的團塊病灶，單發或多發，形態表現各異，大小不一，回聲不定，邊界大部分清晰而光整，部分團塊邊緣有較寬的弱回聲暈環形成轉移瘤特征的“靶環”征或團塊相互融合聚集形似葡萄表現為“葡萄串”征。轉移瘤胸部X線主要表現：雙肺單發或多發呈“球形”高密度或等密度結節影，密度均勻，未形成壞死空洞。術前M分期影像學標準：M0，腹部超聲、胸部X線檢查均未發現轉移瘤影像征象；M1，腹部超聲、胸部X線檢查發現轉移瘤影像征象。

四、統計學處理

應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料以例或率表示。術前超聲及聯合胸部X線評估甲狀腺結節影像學TNM分期與術后病理TNM分期的一致性行Kappa檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、超聲T分期結果

以病理結果為標準，超聲診斷甲狀腺癌T1a、T1b、T2、T3a、T3b、T4b期的準確率分別為96.43%、83.33%、80.00%、45.00%、20.00%、1/1，總準確率為79.13%。T3a、T3b期準確率低于50%，其余分期準確率均較高。一致性檢驗提示超聲T分期與病理T分期結果的一致性好（Kap pa=0.697）。見圖1和表1。

表1 術前超聲檢查與手術病理T分期結果 例

圖1 甲狀腺結節不同T、N分期超聲圖像

二、超聲N分期結果

以病理結果為標準，超聲診斷甲狀腺癌N0、N1a、N1b、N1期的準確率分別為60.55%、33.33%、39.39%、53.57%，總準確率為54.53%。一致性檢驗提示超聲N分期與病理N分期結果的一致性一般（Kap pa=0.244）。見圖1和表2。

表2 術前超聲檢查與手術病理N分期結果 例

三、超聲聯合胸部X線M分期結果

以病理結果為標準，超聲聯合胸部X線診斷甲狀腺癌M0、M1期的準確率分別為99.60%、2/2，總準確率為99.61%。一致性檢驗提示超聲聯合胸部X線與病理診斷結果的一致性好（Kappa=0.665），見表3。

表3 術前超聲聯合胸部X線檢查與手術病理M分期結果 例

討 論

近年來甲狀腺癌發病率在全世界范圍均呈逐步上升趨勢，但死亡率穩定，其原因之一是高頻超聲技術的普及導致大量甲狀腺良性結節和甲狀腺微小癌被檢出并過度治療［4-5］。通過第8版TNM新分期系統標準可以將分化型甲狀腺癌比例降低30%［6］，有助于降低甲狀腺結節的過度治療。目前，臨床上對甲狀腺結節進行惡性風險評估主要通過常規超聲TI-RADS分類［7］，但并不包含頸部相關區域淋巴結、全身系統評估，不利于甲狀腺結節患者綜合病情的判斷。超聲聯合胸部X線TNM分期能一定程度上彌補TI-RADS分類的局限性，為臨床治療方案的選擇提供重要依據。

本研究應用超聲測量腫瘤大小、判定是否突破甲狀腺包膜以確定T分期，并與術后病理結果比較。結果表明超聲對甲狀腺癌T1a、T1b、T2期的診斷準確率較高，對T3a、T3b期的診斷準確率較低，總準確率為79.13%，一致性檢驗結果提示超聲T分期與病理T分期的一致性好（Ka ppa=0.697），說明超聲檢查有助于甲狀腺癌的臨床分期。本研究顯示超聲T1、T2期甲狀腺結節的大小與病理結果并不完全一致，究其原因，病理標本因收縮使病灶大小改變，有研究［8］表明病理標本測值較超聲測值縮小約10%，從而導致病理T分期較超聲T分期降低。本研究超聲診斷甲狀腺癌T3期的準確率較低，原因是超聲判定任何大小的甲狀腺腫瘤的浸潤生長上均存在較大誤差，受超聲儀器分辨率、結節位置、醫師主觀經驗等諸多因素影響［9］，以及病理學上甲狀腺真被膜不明確，病理醫師判斷其浸潤生長也較主觀。而T4期定義為適度進展性疾病，在超聲及病理學表現上均較明顯，表現為非常典型突破包膜及侵襲鄰近器官因此兩者一致性契合度較高。

本研究中超聲對甲狀腺癌N0期頸部無淋巴結轉移的準確率最高，但對頸中央區N1a期及頸側區N1b期淋巴結轉移的準確率較低。分析其原因：①頸部中央區由于位置深且受甲狀腺遮擋，超聲難以檢查；②早期頸部淋巴結轉移病灶聲像圖不典型，超聲無法準確鑒別。而超聲對頸部中央區及中央區淋巴結轉移的準確率達50%以上，總準確率為54.53%，雖明顯低于超聲T分期準確率，但也能真實反映部分甲狀腺結節頸部區域淋巴結情況，尤其對于超聲表現為典型頸部淋巴結轉移征象的病例［10］，應用N分期更準確。一項對甲狀腺癌患者的多中心研究［11］表明，術前超聲對中央區頸部淋巴結轉移的診斷敏感性較差，對頸部側區淋巴結轉移的診斷效能良好，頸部中央區、頸部側區術后淋巴結的轉移率分別為36.2%、46.6%，本研究結果與其相似。另外，也有研究［12-13］認為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移對整體生存率影響雖較小，但對手術方式的選擇、預后復發具有重要意義，說明超聲N分期對甲狀腺結節的風險評估有一定的臨床價值。

本研究超聲聯合胸部X線診斷甲狀腺癌術前M0、M1期的準確率分別為99.60%、2/2，總準確率為99.61%，與病理結果的一致性好（Ka ppa=0.665）。表明甲狀腺癌向腹部轉移很少，超聲能準確評估甲狀腺癌腹部轉移。本研究中甲狀腺癌遠處轉移病例較少，僅在肝臟及肺部分別觀察到2例轉移，統計學上可能存在較大誤差，今后需收集更多樣本進一步分析。我國衛健委發布的2018版《甲狀腺癌診療規范》指出，甲狀腺癌常見轉移部位為肺，肺轉移大部分均通過甲狀腺癌術后行131I全身顯像發現，而非術前胸部X線檢查發現，胸部X線能做術前常規檢查，也能篩查出部分轉移灶，符合臨床診療規范［14］。同時，超聲檢查不能對肺、腦、骨、腹腔深面組織等進行檢查，存在局限性。因此，超聲檢查必須結合臨床相關影像學檢查才能準確判斷遠處轉移，但仍可作為術前臨床評估甲狀腺癌遠處轉移的主要技術手段之一。

綜上所述，超聲檢查對甲狀腺癌T分期的準確率最高，對N分期的特異性高，對M分期需要結合臨床相關影像檢查如胸部X線綜合判斷，但仍可作為診斷甲狀腺癌M分期的方法之一。超聲聯合胸部X線在甲狀腺癌TNM分期對甲狀腺癌臨床治療方案的選擇與療效評估方面均有一定的臨床價值。