腎結石合并高鈣血癥4例報告及文獻復習

趙 磊，尹水平，阮厚鑫，郝宗耀

(安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，安徽合肥 230021)

除了清除結石，預防結石復發也是結石的綜合治療中不可或缺的一部分。結石病因的診斷對預防復發有重要作用，其中高鈣血癥是結石形成的一個代謝因素，可導致結石復發。臨床診療過程中，往往注重結石的手術清除，忽略了高鈣血癥問題，導致原發性甲狀旁腺功能亢進(primary hyperparathyroidism，PHPT)等診斷的延誤或漏診。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2020年1月至2021年3月安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科收治的4例術前檢查發現有高鈣血癥的腎結石患者，其中男性2例，女性2例，年齡34～66歲。甲狀旁腺及腎結石手術前、后血鈣、血磷及甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)情況見表1。

表1 4例腎結石合并高鈣血癥患者手術前后臨床資料

病例1，女性，52歲，因“惡心嘔吐伴全身乏力7 d”入院，無發熱，伴有神志異常、胡言亂語。計算機斷層掃描(computed tomography，CT)示右側腎盂輸尿管移行處結石伴重度積水。降鈣素原(procalcitonin，PCT)6.89 ng/mL，尿白細胞455個/μL。左側腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)17.6 mL/min，右側腎未顯影。經降血鈣、美羅培南抗感染治療，急診局部麻醉下行右側腎造瘺術，引流出膿性尿液，培養結果為大腸桿菌。甲狀腺彩超提示右側甲狀腺35 mm×29 mm×21 mm，囊實性混合回聲。甲狀腺CT示雙側甲狀腺密度不均，多發團塊狀稍低密度影，大者位于甲狀腺右葉，約27 mm×19 mm。經甲狀腺外科會診后，行右側甲狀旁腺腺瘤切除術，術后病理提示甲狀旁腺組織增生。1月后行右側經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，結石清除。結石成分分析是一水草酸鈣、碳酸磷灰石。術后隨訪12個月，結石無復發。

病例2，男性，34歲，因“左側腰痛不適1周”入院，既往有左側輸尿管軟鏡手術史。CT見左腎多發結石，最大者直徑約10 mm；左側輸尿管上段結石，約1.5 cm ×1.0 cm，CT值約1 059 Hu，左腎中度積水。左腎GFR 20.2 mL/min，右腎27.9 mL/min。甲狀腺B超提示左側甲狀腺下極30 mm×15 mm×19 mm低回聲，考慮甲狀旁腺腺瘤。甲狀旁腺99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)顯像見左側甲狀腺下極放射性增高區，考慮功能亢進的甲狀旁腺組織。經補液、利尿、降鈣素等降血鈣治療后，轉入甲狀腺外科行甲狀旁腺腺瘤切除術。病理提示甲狀旁腺組織增生。2周后行PCNL，結石清除。結石成分是一水草酸鈣、二水草酸鈣、碳酸磷灰石。隨訪6個月，結石無復發。

病例3，男性，58歲，因“腰痛1個月”入院。合并糖尿病，血糖控制不佳，有多次腎結石手術史。CT提示雙側腎及輸尿管結石，右腎中度積水，左腎重度積水。急診行雙側腎造瘺術，引流出膿性尿液，培養為大腸埃希菌，對亞胺培南敏感。腎發射型計算機斷層掃描儀(emission computed tomography，ECT)顯示右側GFR 32.6 mL/min，左腎無功能。甲狀腺超聲示右側甲狀旁腺15 mm×19 mm低回聲占位。轉入甲狀腺外科行右側甲狀旁腺腺瘤切除術，病理示甲狀旁腺腺瘤。分期行雙側PCNL，結石成分是一水草酸鈣。術后隨訪3年余，結石無復發。

病例4，女性，66歲，因“右側腰痛不適4月余”入院。1個月前在當地醫院因右腎結石行PCNL，術中見膿性尿液，留置腎造瘺管，術后1周行2期PCNL，術后間歇性發熱伴有腰疼、納差消瘦，腎造瘺管引流渾濁尿液。入院時血白細胞37.63×109個/L，PCT 0.3 ng/mL。PTH 2次低于正常值，分別是3.5、4.85 pg/mL。CT提示右腎周及背部皮下軟組織密度影，雙腎結石伴積水及感染。急診更換腎造瘺管及輸尿管支架，引流出渾濁尿液，同時行腎周穿刺引流術，引流出少量暗紅色液體。經引流及亞胺培南抗感染后，患者血白細胞下降不明顯，尿及引流液細菌培養陰性，PCT、甲狀旁腺超聲檢查均正常。血鈣2.85～3.66 mmol/L，降鈣治療療效差。復查PTH 24.7 pg/mL，在正常范圍。排除了因PHPT導致的高鈣血癥。腫瘤指標提示非小細胞肺癌相關抗原、鱗狀細胞癌相關抗原、總β絨毛膜促性腺激素及胃泌素釋放肽前體升高。PET-CT見右腎形態失常，密度不均勻，周圍不規則軟組織腫塊影，右側膈肌角、腹腔及腹膜后多發淋巴結腫大，C6椎體及右側肱骨遠端骨質破壞，考慮右側腎惡性病變侵犯右側后腹壁合并感染，伴腹膜、淋巴結及骨多發轉移。腹膜后引流液細胞學見異形細胞。最終診斷考慮是右側腎結石伴腎惡性腫瘤、腹膜后侵犯、多發淋巴結轉移、骨轉移。患者一般情況差，惡液質表現，要求出院回當地治療，隨訪2個月后死亡。

1.2 統計學方法統計學分析使用SPSS 19.0軟件，術前術后血鈣、血磷、PTH、肌酐比較采用t檢驗，以中位數(范圍)表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

4例腎結石合并高鈣血癥的患者，其中3例高鈣血癥病因是PHPT，另1例是惡性腫瘤骨轉移。3例PHPT患者甲狀旁腺術前及術后血鈣、PTH差異有統計學意義(表2)。2例患者有多次結石手術史，分腎功能顯示腎功能明顯受損，PHPT均延誤診斷。3例患者經降血鈣治療后行甲狀旁腺腺瘤切除術，術后病理顯示2例甲狀旁腺增生、1例腺瘤，術后血鈣均降至正常，2期均成功行PCNL清除了腎結石，病例2手術前后影像見圖1。術后隨訪6～36個月，結石無復發。病例4考慮腎惡性腫瘤骨轉移所致，預后差。

表2 3例PHPT患者甲狀旁腺手術前后相關指標比較 中位數(范圍)

A：甲狀腺B超提示左側甲狀腺下極30 mm×15 mm×19 mm低回聲(白箭頭)；B：99mTc-MIBI顯像見左側甲狀腺下極放射性增高區，考慮功能亢進的甲狀旁腺組織(白箭頭)；C：甲狀旁腺手術后復查超聲未見明顯異常。D：左側輸尿管上段及腎多發結石伴中度積水；E：左側PCNL術后，KUB平片顯示結石清除。圖1 腎結石合并PHPT患者(病例2)的影像學圖片

3 討 論

尿石癥具有高患病率和高復發率的特點，研究顯示我國腎結石的患病率為5.8%，在南部地區高達10.0%[1]。體內腎結石清除的患者，5年的復發率可達50%，10年的復發率高達80%～90%[2]。臨床診療過程中，泌尿外科醫生可能只關注手術碎石取石，很少關注泌尿系結石的預防及復發。泌尿系結石患者可能存在體內代謝異常包括高鈣尿、高草酸尿、低枸櫞酸尿等，這些都是結石反復復發的因素。高鈣血癥導致經腎小球濾過的鈣量增多引起高鈣尿癥，從而導致結石形成或反復復發。本文報告4例腎結石患者均合并有高鈣血癥，其中2例患者有多次結石手術史，因結石反復復發腎功能已明顯受損，但在既往診治過程中忽略了高鈣血癥的治療。本組4例中有3例患者合并有PHPT，1例合并有惡性腫瘤伴骨轉移。

泌尿系結石患者要關注有無高鈣血癥，對合并高鈣血癥者，一方面進行高鈣血癥的原因分析，行PTH、甲狀旁腺超聲、腫瘤指標、骨掃描等檢查，文獻報告高鈣血癥的常見原因有PHPT、惡性腫瘤等，占高鈣血癥病因的90%[3]；另一方面要重視高鈣血癥的治療，高鈣血癥可累及神經、消化、泌尿等多個系統,表現有頭暈、失眠、軟弱無力、淡漠、腱反射減弱等,有時則表現為精神、神經興奮，常有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀及煩渴、多飲、多尿等癥狀[4]。病例1即表現有消化道及精神神經癥狀。嚴重者可導致高血鈣危象，需要緊急處理，否則危及生命。高血鈣危象的定義是血清鈣≥3.75 mmol/L引起的臨床綜合征，主要表現為骨骼系統、泌尿系統、胃腸道、心血管及神經中樞的病變[5]。臨床上常用的降血鈣措施有：①擴容、利尿糾正脫水。常用生理鹽水，在補液的基礎上，給予利尿劑，常用呋塞米，促進尿鈣排出。②降鈣素及雙磷酸鹽。本組患者均使用生理鹽水擴容聯合降鈣素治療高鈣血癥。若合并PHPT，盡早行甲狀旁腺腺瘤切除術是最有效的降低血鈣的措施。

本組報告4例腎結石合并高鈣血癥中有3例診斷出PHPT，均表現有PTH升高、甲狀旁腺超聲檢查異常。對反復復發的腎結石，特別合并高鈣血癥者，建議常規檢查PTH及甲狀旁腺超聲排除有無合并PHPT。PHPT系甲狀旁腺原發病變致PTH分泌過多導致的臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結石、腎鈣質沉著癥和以皮質骨為主的骨吸收增加等；病理以單個甲狀旁腺腺瘤最常見，少數為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌；臨床上常用定位檢查有甲狀旁腺超聲、99mTc-MIBI、甲狀腺CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)；手術為PHPT首選的治療方法[6]。成功治療PHPT能有效降低腎結石的復發率，且早期診斷及治療可最大限度降低結石的復發并保護腎臟功能[7]。本組的3例PHPT患者經手術切除甲狀旁腺腺瘤后，血鈣恢復正常，隨訪結石無復發。

高鈣血癥另一常見的原因是惡性腫瘤，約30%的惡性腫瘤病程中會出現高鈣血癥，若血清PTH水平降低或不高的高鈣血癥患者，需要進行腫瘤學相關檢查排除惡性腫瘤因素，常見的有多發性骨髓瘤、乳腺癌及淋巴瘤等[8]。腫瘤發生骨轉移通過RANKL激活破骨細胞分化導致骨質破壞從而引起高鈣血癥[9]。并非所有腫瘤相關高鈣血癥與骨轉移有關，原發腫瘤釋放某些體液因子也可導致高鈣血癥，例如肺鱗癌細胞過度分泌PTH相關蛋白也可導致高鈣血癥[10]。本組病例4即腎惡性腫瘤導致骨轉移，引發高鈣血癥，但PTH不高，反而降低，與文獻報道相符。

病例資料及文獻復習表明腎結石合并高鈣血癥常見原因有PHPT和惡性腫瘤骨轉移，前者更多見。腎結石在治療前需要關注血鈣情況，對高鈣血癥患者進行相關檢查，及時病因診斷。PHPT導致的高鈣血癥，甲狀旁腺腺瘤切除可使血鈣降至正常，能夠減少腎結石的復發和腎功能的損害。