小兒包皮環切術后尿道外口狹窄9例治療分析

雷 偉，魏楠楠，李 爽，陳海濤，王 軍

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院小兒泌尿外科,湖北武漢 430015)

尿道口狹窄是包皮環切術后比較少見的并發癥，主要癥狀有尿流變細、排尿困難、血尿、尿頻、尿失禁等[1]。包皮環切術后尿道口狹窄的具體病因尚不明確[2-3]，筆者認為，慢性包皮炎與包皮環切術后尿道外口狹窄有關，病理學上硬化性苔蘚樣變(lichen sclerosus,LS)可能為包皮環切術后尿道外口狹窄的主要病因。LS過去也被稱為閉塞性干燥性龜頭炎(balanitis xerotica obliterans,BXO)，是一種淋巴細胞介導的獲得性、慢性炎癥性皮膚病。大部分患者有包莖病史，病變主要發生在包皮、龜頭、尿道外口及前尿道，可無明顯癥狀；也可表現為包皮、龜頭粘連難以上翻，侵犯尿道引起排尿困難，一旦累及尿道則治療非常困難，遠期存在癌變風險[4]。本研究對包皮環切術后尿道口狹窄的病因進行探討，并對治療及療效進行分析。

1 病例報告

收集2014年12月至2020年6月于華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院泌尿外科收治的包皮環切術后尿道外口狹窄患兒9例,年齡5～12歲，術前診斷為包莖，均有慢性包皮炎，術中可見炎性偽膜覆蓋陰莖頭，均行包皮環切術，術后2 d均出現陰莖頭部及尿道外口被覆分泌物結痂(圖1A)，術后1～2個月出現尿道外口狹窄，陰莖頭部尿道外口炎性增厚，可見致密的灰白色纖維膜式狹窄環嚴重者似針孔(圖1B)，嚴重者可見白色增厚的扁平丘疹(圖1C)，平均最大尿流率測定為(5±3.5)mL/s，排尿時間延長，尿線明顯變細。

A：陰莖頭部及尿道外口被覆分泌物結痂；B：針孔樣尿道外口；C：陰莖頭可見扁平丘疹。圖1 包皮環切術后患者尿道外口狹窄的外觀

9例尿道口狹窄的病例，符合LS的臨床表現(圖2A)，如包皮白色狹窄環、龜頭白色斑塊、皸裂、表皮易剝脫、尿道口增厚狹窄等。取患兒的包皮組織送病理檢查，結果可見上皮過度角化、基底層細胞空泡樣變性、真皮層帶狀淋巴細胞浸潤(圖2B)。

對于包皮環切術后尿道外口狹窄，分別從細到粗，插入金屬尿道擴張棒，留置5 min后拔出，可見尿道外口擴大，有尿道外口狹窄黏膜破損者可留置相應型號球囊導尿管約1～2周，避免疤痕再次狹窄，同時尿道外口給予糖皮質激素外涂，每周擴張1～2次，8例尿道擴張患兒1個月后狹窄癥狀明顯好轉，尿線增粗，平均最大尿流率測定為(10±5.5)mL/s，隨訪至今未見再次狹窄。1例因尿道外口狹窄嚴重，行尿道狹窄段切開及尿道外口成形術，術后1周拔除導尿管，恢復良好，排尿通暢。

A：LS伴尿道口狹窄；B：病理(HE，×100)。圖2 LS的臨床及病理表現

2 討 論

慢性包皮炎患兒術中可見白色偽膜狀物覆蓋陰莖頭包皮內板，分離時均將陰莖頭炎性偽膜剝脫，術后出現陰莖頭部滲出分泌物或血性結痂覆蓋，嚴重者侵犯尿道外口。術后1～2個月后出現尿道外口狹窄、炎性增厚及不完全閉鎖，可見致密的灰白色纖維膜式狹窄環嚴重者似針孔，嚴重者可見白色增厚的扁平丘疹，陰莖頭冠狀溝處包皮內板粘連，切除組織病理組織學改變為表皮變薄、棘細胞層萎縮、基底細胞液化變性、真皮淺層膠原纖維水腫均質化，小血管、淋巴管擴張、真皮中部淋巴細胞浸潤，符合LS改變[4]。BXO具體病因不清，目前多數專家認為本病與陰莖干枯、LS為同一組疾病不同的表現[5-6]。可發生于男性各個年齡階段[7]，該病具有遺傳性，可能與自身免疫有關[8]。多種原因的慢性陰莖頭炎長期不愈者，均有可能發展為本病。

有學者認為，診斷為LS的患者，不宜行尿道擴張術，以防加重病情[9]。但筆者認為，患兒包皮環切術后出現尿道口狹窄，經保守治療無效時，可以考慮行低頻次尿道擴張術，每周1～2次，減輕梗阻。且兒童生殖器LS多只侵犯尿道口[7]，單純低頻次尿道擴張可取得良好的治療效果，不一定會加重LS的病情進展。

兒童與成人比較，尿道外口狹窄多數為膜式狹窄，給予尿道擴張后能緩解，嚴重者需麻醉下行尿道外口切開成形術，慢性包皮炎病史患兒，術后可出現不同程度的尿道外口狹窄，為避免包皮環切術后出現尿道外口狹窄，應注意以下幾點：①術前分離粘連內板與陰莖頭時動作要輕柔，避免暴力損傷陰莖頭黏膜。②如嚴重慢性包皮炎，術中剝離陰莖頭炎性偽膜時需避開尿道外口邊緣，術后建議留置雙腔球囊導尿管5～7 d。③術后陰莖傷口護理，可術后1周給予中藥制劑藥液泡洗陰莖頭部，并給予含激素類藥物軟膏外涂，促進傷口分泌物結痂脫落，減少炎性增生及狹窄可能。④門診定期復查，發現尿道口狹窄時早期給予尿道外口及時擴張。