睪丸扭轉的術中逐步復位及患睪去留選擇

劉 杰，姜 博，寧 剛

(天津市第三中心醫院分院泌尿外科，天津 300250)

睪丸扭轉確切名稱為精索扭轉，是青少年陰囊急癥的常見原因之一，延誤診治或處理不當將給青少年帶來較大的身心健康影響，盡早診斷、準確和及時的治療十分重要。但在臨床診治過程中需要特別注意復位后缺血再灌注損傷和扭轉對健側睪丸的影響，以及對是否切除睪丸做出準確的評估。我科自2002年11月至2017年12月共收治睪丸扭轉患者17例，報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料本組17例，就診時間為2002年11月至2017年12月，我院首診12例，由外院轉診至我院5例。年齡10～23歲，平均16歲，左側15例，右側2例，發病至確診時間6 h以內2例，6～12 h 3例，12～24 h 2例，24～48 h 3例，48～72 h 4例，72 h以上3例。首診醫院(包括我院)誤診為急性睪丸炎3例，輸尿管結石2例，急性闌尾炎1例。彩色多普勒血流動態顯像檢查(color Doppler flow imaging，CDFI)除6 h以內的2例，其余15例均顯示血流明顯減少或消失，其中10例提示睪丸腫大，內部回聲不均。尿檢無重要陽性提示。血白細胞10例升高，5例正常。癥狀多為突然發生的一側睪丸持續性脹痛、陣發性加重，并可向腹股溝和下腹部放射，而有些患者則主訴腹痛、腰痛向陰囊放射，多數伴有惡心、嘔吐，2例在發病24 h后有低熱。體格檢查患側陰囊紅腫、壓痛，陰囊抬高試驗(Prehn征)陰性，透光試驗陰性。

1.2 手術方法17例患者均未試行手法復位而是在明確診斷或高度懷疑后直接手術探查。術中證實均為鞘膜內型扭轉，旋轉180°～270° 4例，271°～360° 6例，361°～540° 5例，超過540° 2例。術中對于沒有明顯缺血壞死的睪丸予以逐步復位，方法是：≤360°的扭轉，先復位1/2，20 min后完全復位；>360°的，則先復位1/3，10 min后再復位1/3，再等待10 min后完全復位。復位后行睪丸固定術。對于是否切除睪丸很難把握者，則按照ARDA等[1]報道的方法，切開睪丸白膜至實質，觀察滲血的時間，立即出現為Ⅰ級，10 min內出現為Ⅱ級，10 min內不出現為Ⅲ級。Ⅰ、Ⅱ級可考慮保留，Ⅲ級則切除。

1.3 隨訪及觀察指標對所有患者均在術前紀錄扭轉時間，術中紀錄扭轉度數和睪丸缺血程度。出院后采用門診預約復查、家訪或電話方式隨訪，時間在術后1個月、3個月和1年，此后每年至少1次。只要不失訪，隨訪就一直進行。隨訪項目包括患側睪丸是否萎縮及萎縮程度、有無再次扭轉、晨勃情況等。對于術后超過1年且年滿18歲的患者留取1～2次精液(間隔3～6個月)行常規檢查，以了解有無精液異常及程度。

2 結 果

本組17例，8例行睪丸切除術和健側睪丸固定術，9例行患側睪丸復位固定術和健側睪丸固定術，術后2例失訪，15例獲得1～15年隨訪。保留的9例患睪中萎縮5例，萎縮率與病程的關系：病程≤12 h，25%(1/4)；12～24 h，66.7%(2/3)；≥24 h，100%(2/2)。萎縮率與扭轉程度的關系：扭轉180°～270°，萎縮率為25%(1/4)；271°～360°為50%(1/2)，>360°為100%(3/3)，見表1。7例18歲以上患者獲得精液常規檢查結果，切除組3例，弱精子癥(a+b級精子<50%或a級精子<25%)1例(33.3%)，保留組4例，異常3例(75%)，其中少精子癥(平均精子密度<20×106個/mL或總數<40×106個/mL)2例，少精子癥+弱精子癥1例。

表1 保留患睪病例的相關資料和萎縮情況

3 討 論

睪丸扭轉是指精索扭轉后睪丸、附睪出現血運障礙并發生一系列病生理改變的器質性病變。好發于新生兒期和圍青春期。其發病原因為鞘膜壁層在精索的止點過高、睪丸系膜過長、睪丸或附睪在鞘膜壁層內完全游離，形成鐘擺畸形等。目前普遍認為睪丸固有鞘膜囊的高位附著為主要因素[2]。睪丸扭轉好發于春冬季節，晝夜溫差大是重要的誘發因素[3]。潘峰等[4]統計國內因睪丸扭轉引發的訴訟案中，首診誤診率高達85%。究其原因可能為非專科醫師對此病認識不足，早期缺乏典型癥狀和體征，不少患者以惡心、嘔吐或腰腹痛就診，CDFI要么未做陰囊檢查，要么結論模棱兩可。特別是在經過消炎、止痛、解痙等治療后癥狀有所減輕的情況下更容易造成病情好轉的假象，最終導致嚴重后果。

本組病例術前均未試行手法復位，因為扭轉發生后，會不同程度地存在鞘膜積液和局部腫脹，操作上存在困難，而且手法復位有很大的盲目性，同時成功與否也與操作者的經驗密切相關。陳曉峰等[5]統計了38例鞘內扭轉，發現扭轉的方向并不一致而且復位前無法判定。如果反方向復位，既增加損傷程度又延誤時間，并且即使復位成功也不能從根本上解決解剖學異常。故手法復位應慎重選擇，除非發病時間短、能在超聲精索血管形態學監視下進行[6]，復位把握較大。

是否需要同時行對側睪丸固定，目前仍有不同看法，李驥等[7]研究認為如果①健側睪丸鞘膜囊高位附著導致鞘膜囊內精索較長，囊內精索長度大于睪丸的長軸；②睪丸附著寬度小于睪丸長軸2/3時，滿足其中1項則必須行睪丸固定術，而在探查健側睪丸時，對于睪丸與鞘膜囊附著正常的則不需行睪丸固定術。但在臨床實踐中，仍傾向于預防性健側睪丸固定術。

大量研究表明睪丸扭轉后復位是一種典型的缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury,IRI)，2008年KUTIKOV等[8]提出睪丸扭轉復位后，對缺血時間較長的病例再灌注會導致水腫發生，而睪丸被缺乏彈性的白膜包圍，水腫在密閉空間會引起“睪丸內隔室”壓力增加，從而使睪丸內血流減少，出現再次缺血損傷。IRI可引起睪丸生殖細胞凋亡增加，導致睪丸萎縮和生殖功能低下，目前尚無有效的治療辦法。MORITOKI等[9]通過動物實驗證實睪丸復位后切開白膜并用睪丸鞘膜進行修補的方法可降低水腫所致的睪丸內壓力，但目前還沒有大樣本的臨床研究結論。王富軍等[10]報道右旋糖酐、罌粟堿、低分子肝素鈉聯合應用可促進扭轉后的血運恢復，孫杰等[11]報告別嘌呤醇對改善睪丸扭轉損傷有治療意義。但到目前為止，尚無相關藥物應用到患者身上的臨床試驗。此外，睪丸扭轉還可導致健側睪丸和雙側附睪、輸精管功能障礙[12]。NGUYEN等[13]報告睪丸扭轉后健側睪丸血流降低，復位后雙側睪丸血流增加，認為健側睪丸受損是由再灌注而非缺血所致。AK?ORA等[14]將大鼠睪丸扭轉720°，2 h后復位360°，20 min后再完全復位。這種逐步復位的方法，已證實可逐漸增加睪丸血流，減少自由基的產生，從而減輕睪丸受損程度，也就是“逐步再灌注”的概念。本組保留睪丸的9例均為2010年以后病例，術中均沒有立即完全復位，而是逐步復位，這樣操作能否減輕IRI所造成的損傷尚缺乏大樣本的臨床研究結果支持。睪丸萎縮是IRI引發的一系列不良反應之一。朱再生等[15]報告病程>24 h或扭轉>540°，所有保留睪丸都會萎縮。李驥等[7]在一項回顧性研究中隨訪了11例保留睪丸的患者，有6例萎縮，萎縮率為54.5%。本組術后萎縮率為55.5%(5/9)，但因樣本量較小，相關文獻較少，尚未進行統計學分析和對比，故逐步復位和瞬間復位尚無比較性的研究結論。但可以肯定的是，有關這個問題的深入研究具有一定的臨床價值。

為了保留健側睪丸的功能和生育能力，應復位和保留還是切除壞死的睪丸，至今仍存在爭議[16]。ZHU等[17]提出睪丸扭轉得以保留的關鍵因素包括睪丸扭轉的度數及搶救手術的早晚。張明艷等[18]提出扭轉<360°且<10 h的患者均應行睪丸扭轉復位固定術；扭轉10～24 h或超過360°的睪丸復位存活的可能性尚存；扭轉>24 h者幾乎無存活可能，同時影響生精功能，應行手術切除，不宜保留。而張志宏等[19]研究后認為對睪丸扭轉時間超過24 h的患者進行救治，仍可使部分患者的患側睪丸得以保留。不同于其他臟器，僅根據術中復位后睪丸的大體顏色和血運情況決定取舍，常常會出現患睪日后萎縮并導致雙側睪丸功能異常。HENDERSON等[20]報道，青春發育期前的患者，保留睪丸并固定后，由于其缺乏成熟精子抗原產生的免疫反應，成年后，仍有發育良好的對側睪丸和正常的生精功能，因此，對于已發育的患者，應放寬切除的指征。而對于未發育的患者，由于保留的睪丸即使日后出現萎縮，外分泌功能喪失，也對健側睪丸影響較小，并且還可能保存部分分泌激素的功能，術中應根據受損及血運情況決定取舍，能保留的盡量保留。本組保留組3例精液異常均為患睪明顯萎縮且手術時已發育的青春期患者。

綜上所述，睪丸扭轉后能否保留，主要取決于扭轉程度和扭轉持續時間，手法復位可在發病早期謹慎選擇，同時在治療過程中應充分考慮IRI對雙側睪丸功能的影響，已有學者通過動物試驗提出睪丸復位采用緩慢復位較為適宜。但這一觀點仍需高質量的臨床和實驗研究進行證實。對于青春發育期前的患者，盡可能保留患睪，對于已經發育的，扭轉>24 h和/或扭轉度>360°，保留睪丸則應特別慎重。