改良經腹腔入路腹腔鏡離斷式腎盂成形術的操作技巧

任選義，周云飛，于栓寶，陶 金，李騰飛，張雪培

(1.開封市中心醫院泌尿外科，河南開封 475000；2.鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科，河南鄭州 450052)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是腎臟積水的常見原因之一，UPJO治療的金標準是Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術[1]。近年來，腹腔鏡腎盂成形術(laparoscopic pyeloplasty,LP)的臨床應用逐漸普及[2]。經腹腔入路LP的解剖標志多，操作空間大[3]，但存在縫合較困難和術后滲液不易局限的缺點。為進一步探討LP手術中腎盂游離、裁剪和縫合等手術步驟的操作技巧，現總結2015年9月至2019年12月實施的39例改良經腹腔入路離斷式LP的患者資料，分析其安全性和可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2015年9月至2019年12月在開封市中心醫院住院并實施LP手術的39例UPJO患者資料。男性22例，女性17例；年齡12～46歲，中位數為27歲。均為首次就診，16例伴有患側腰部疼痛或酸脹不適等，其余為無癥狀體檢發現患側腎臟中-重度積水。完善血、尿常規化驗及心電圖等，專科檢查包括泌尿器官超聲、靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)、腎臟計算機斷層掃描(computed tomography,CT)平掃等。對IVP顯影不良者，行輸尿管逆行插管腎盂造影23例，99mTc-DTPA腎動態顯像21例，磁共振水成像(magnetic resonance hydrography,MRH)5例，以明確UPJ的狹窄程度和分側腎功能等。排除標準：①合并腎及輸尿管結石或腫瘤，繼發性輸尿管狹窄；②伴其他先天畸形如馬蹄腎、異位腎等；③難以糾正的凝血功能障礙；④有經腹腔大手術史；⑤既往UPJO外科治療失敗者。

37例診斷為單側UPJO，左側單發20例、右側17例；2例為雙側UPJO，首次手術針對梗阻嚴重的一側，3個月以后再處理對側。39例41側UPJO中包括5側輕度、24側中度、12側重度腎積水。腎動態顯像提示患側腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)為20.3～35.8 mL/(min·1.73 m2)，平均為(29.4±6.7)mL/(min·1.73 m2)。術前控制存在的尿路感染，清潔腸道。留置尿管，切皮前30 min預防性應用抗菌藥物。

1.2 手術方法

1.2.1顯露腎臟腹側面 全身麻醉，健側70°斜臥位。第1切口取臍上腹直肌旁，Veress針建立氣腹，壓力設定12～14 mmHg，放置10 mm套管；于腋前線肋緣下三橫指、腹直肌外緣分別放置第2、3套管。切開結腸旁側腹膜，沿Gerota筋膜和結腸融合筋膜間隙分離，右側從肝曲翻折結腸居中，左側自脾曲游離至乙狀結腸，暴露腎臟腹側面。

1.2.2以生殖靜脈為標志定位輸尿管，游離出腎盂“頂”和“底”部 切開腎下極內緣Gerota筋膜，以生殖靜脈為解剖標志，識別輸尿管并向尾側游離至其與生殖靜脈交叉點，繼之向頭側充分松解腎盂的腹、背側面，顯露擴張腎盂的“頂”和“底”部(圖1)；觀察腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction,UPJ)形態及其周圍結構，如有無異位血管等。

1.2.3前、后壁不對稱的裁剪腎盂，使后壁寬于前壁 右側手術(術者右利手)在腎盂頂部剪開并清除積液，自頂部斜向下弧形劈開腎盂前壁至其底部，前瓣寬度15～20 mm；參照前瓣形態裁剪腎盂后壁，使后瓣寬度多出前壁2～3 mm，腎盂瓣上、下角與腎竇邊緣的距離10～15 mm(圖1)。左側手術在UPJ梗阻段后上方的腎盂底部剪開，斜向上劈開腎盂前壁至頂部，同前法裁剪腎盂后壁。沿擬廢棄的腎盂組織斜斷面向尾側縱剖開輸尿管，至越過UPJ狹窄段15～20 mm。此時可切除UPJ及多余腎盂壁，或待腎盂前壁縫合完畢再剪去病變組織。

1.2.4先縫合腎盂前壁，后縫合腎盂后壁 取帶有1/2弧針4-0可吸收線，正手持針。右側手術第1針經腎盂瓣下角自外穿入、經輸尿管切口底部向外出針，打結后向頭側連續全層縫合腎盂瓣和輸尿管切口前壁，針邊距1.0～1.5 mm、針間距1.5～2.5 mm，直至輸尿管近端斷緣沒入時打結，順行置入F4.8雙J管；反手持針，經右腎盂瓣下角偏后上1 mm處自外進針、經輸尿管后壁對稱穿出并打結，正手持針連續縫合腎盂和輸尿管后壁并關閉剩余切口(圖1)。左側手術第1針經輸尿管切口底部自外穿入、經腎盂瓣下角向外出針，正向連續全層縫合腎盂前壁并留置雙J管；反手持針經輸尿管切口底部偏上1 mm處進針、經左腎盂瓣后壁穿出并打結后，正手持針連續縫合關閉腎盂后壁切口。靜脈推注呋塞米20 mg，檢查腎盂輸尿管吻合口有無滲漏。創面止血，復位腎周脂肪囊，留置腹腔引流管。記錄技術應用情況、手術時間、估計出血量和術中并發癥等。

A:以生殖靜脈為標志，識別輸尿管并游離、顯露腎盂“頂”和“底”部；B:不對稱裁剪腎盂前、后壁，使后瓣寬度多出前瓣2～3 mm；C:先連續縫合腎盂前壁；D:連續縫合腎盂瓣后壁。圖1 改良經腹腔入路腹腔鏡離斷式腎盂成形術的步驟(右側手術為例)

1.2.5術后處理 記錄尿量、腹腔引流量及其顏色變化，在引流液<20 mL/d、超聲無明顯腹腔積液時拔除引流管，隨后1～2 d拔除尿管。術后3 d行泌尿系X線片了解雙J管位置。出院后門診隨診，詢問患者癥狀，復查尿常規；術后第3、6個月行泌尿系超聲，第6個月IVP檢查，必要時腎動態顯像掃描。手術成功標準：腰痛等癥狀消退；尿路造影UPJ解剖恢復或接近正常，腎積水減輕；腎功能恢復、好轉或穩定于術前水平[2-3]。

2 結 果

39例患者順利完成41側改良經腹腔入路離斷式LP，無中轉開放，無肝、脾或腸管等臟器副損傷。手術時間45～70 min，平均為(55.3±11.2)min。術中估計出血量10～130 mL，平均為(48.4±16.3)mL，無輸血病例。術后1～2 d胃腸道功能恢復，未見腹腔感染、腸麻痹或腸梗阻等并發癥。腹腔引流管留置3～6 d，平均(4.3±0.7)d；術后引流量20～340 mL，平均(120.6±86.4)mL，無持續性漏尿或尿性囊腫形成。尿管保留5～7 d，平均(6.2±1.3)d。術后住院6～9 d，平均(7.6±1.4)d，未發生切口感染等。輸尿管雙J管保留8～12周，平均(8.6±2.4)周，未見支架管脫落或移位。

隨訪12～48個月，患者腰痛不適等癥狀消退，復查尿常規未見明顯異常，術后超聲和IVP提示患側腎積水減輕，IVP顯示UPJ通暢(圖2)；2側術后IVP腎盂顯影減緩，延遲攝片造影劑通過輸尿管順利，這2例患者術前的患腎GFR分別為23.4、28.6 mL/(min·1.73 m2)，術后升高至29.8、34.2 mL/(min·1.73 m2)，仍在隨訪中。

A:術前IVP示UPJ梗阻(2019.11.5)，如白色箭頭所示；B:術后IVP示UPJ通暢(2020.5.19)，如箭頭所示。圖2 術前、術后患者IVP結果對比(右側為例)

3 討 論

UPJO病因中以先天性狹窄最常見，臨床表現為腎盂積水和進行性腎功能損害[4-5]。離斷式腎盂成形術對UPJO的療效最佳[1,6]，隨著微創技術的發展，腹腔鏡下手術可獲得相似效果[2-3]。LP同樣可切除UPJO病變，重建腎盂并恢復正常輸尿管蠕動，且創傷小、恢復快、并發癥少[7-8]。但是LP對腔鏡下裁剪、縫合等技術細節的要求較高，長時間操作對術者體能也是一種考驗，首次LP失敗者往往需要再次外科處理[9-10]。達芬奇機器人可增強LP手術的精細性和穩定性，拓展了手術指征[10,12]，但費用高昂，不易推廣。現階段通過改進普通腹腔鏡腎盂成形術的操作方法以提高療效并減少并發癥，仍有較大的實用價值。

經腹膜后LP能較快的抵達UPJ手術部位[2,11]，不足之處在于通道位置受限，且術者站于患者背側要在腎下極水平完成較多的逆手勢操作，腕關節容易疲勞和動作變形。反之，經腹腔入路LP可供選擇的通道位點較多[3]，且面向患者腹側操作，較為符合人體工程學。本組共為39例UPJO患者實施41側改良經腹腔入路離斷式LP，平均手術時間55 min左右，出血量48 mL左右，未發生嚴重感染或胃腸道并發癥；術后隨訪患側腎積水減輕、腎功能得以恢復或改善；這些結果初步表明：本術式安全可行，通過對UPJ游離、裁剪和縫合等操作方法的技術改良，更為符合人體工程力學原理，且能獲得較好的臨床療效。

總結39例患者的臨床資料，改良經腹腔入路離斷式LP的操作技巧和手術經驗主要體現在以下幾方面：①充分游離腎盂并識別其“頂”和“底”部：患者側臥位經腹腔入路手術的空間大，視野好，術中以生殖靜脈為標志分離輸尿管和腎盂，定位準確，可減少無效操作[13]；在充分游離腎盂以后，無論集合系統的擴張程度和UPJ形態，以及有無腎臟旋轉不良或異位血管壓迫現象，都容易辨認腎盂的“頂”和“底”部；下一步，術者即可順手勢自腎盂頂(或底)部劈開至其底(或頂)部。②腎盂前、后壁的不對稱裁剪：術中以腎盂的頂、底部為標志，根據手術側別的不同，術者順其手勢裁除多余的腎盂前壁，再參照前瓣形態修剪腎盂后壁，并使腎盂后瓣寬于前瓣；隨后，沿著UPJ斜斷面向遠側順行劈開輸尿管，這樣連續性的操作可保證輸尿管遠端豁口與腎盂瓣最低點的解剖對位，利于重建正位的漏斗狀腎盂。國內學者習慣于在LP手術裁剪腎盂時保留其內側部分暫不離斷，以此作為參照也是為了防止輸尿管發生扭轉[3,14]，但這些視野內的殘留組織潛在影響后續縫合操作的可能。③采用優先吻合腎盂前壁、其次后壁的連續縫合技術：第一步先縫合腎盂前壁，因為前瓣在經腹腔入路視野的前下方，易于顯露，無需大幅牽引或翻轉即可完成前壁的縫合[10]，操作難度低；針對腎盂后壁較難暴露的特點，本術式在腎盂裁剪時已使其后瓣寬出前瓣2～3 mm，這樣在第一步吻合前壁后仍容易顯露后瓣的邊緣，有利于插入輸尿管支架，且雙J管的支撐使輸尿管切口和腎盂后壁之間有了一個辨識度較高的空隙，此時僅需在切口底部反手縫合1針，即可正手完成剩余操作；采用連續縫合的方式能夠大大減少打結次數，在加快手術進度的同時，線結越少對組織的刺激越輕，最大程度減少了異物炎性反應和瘢痕增生的機會。既往研究多采用先縫合腎盂后壁的方法[2-3,11,14]，這在技術熟練或機器人輔助的情況下雖可行，但學習曲線較長，對初學者尤其具有挑戰性；因為若第一步即行吻合不易暴露的腎盂后壁，由于前壁游離組織對縫合區域的遮擋，無論正、反手都將面臨進、出針困難的情況，并且需要逆手勢操作的次數會增加，不甚符合人體力學，有可能降低縫合的精準度并延長手術時間。④手術療效優于前期同類研究：針對作者前期報道的18例經腹腔入路離斷式LP的手術經驗，當時采用了優先縫合腎盂后壁的傳統方法，平均手術時間120 min，術中1例雙J管置入困難，術后3例持續性漏尿、1例急診行腎造瘺后漏尿方消失，1例術后腎積水加重[8]；通過技術改良，本組39例41側LP手術耗時低于前期研究，且術后未見雙J管移位或頑固性尿漏，隨訪期內未出現繼發性吻合口狹窄等并發癥，顯示出了一定的技術優越性。

綜上所述，經腹腔入路腹腔鏡離斷式腎盂成形術充分利用了操作空間大和解剖標志多的優勢，通過對UPJ解剖定位、腎盂的游離、裁剪和縫合等技術細節的改良，以正手動作來完成大多數的關鍵步驟，進一步優化了LP的操作過程，有望縮短手術時間、減少并發癥并保證療效。今后，有必要設立對照組，并擴大適用范圍，以進一步驗證本術式的效果并規范其操作流程。