機器人全腔內Studer原位新膀胱術(“大家泌尿網”觀看手術視頻)

李宏召，程 強，艾 青，沈 誕，趙旭鵬，張 旭

(解放軍總醫院第三醫學中心泌尿外科醫學部，北京 100853)

膀胱癌是世界上第十大最常見的癌癥，2018年有54.9萬新發膀胱癌病例和20萬因膀胱癌死亡的病例[1]。對于符合手術條件的非轉移性肌層浸潤性膀胱癌患者，根治性膀胱切除術(radical cystectomy,RC)和適當的尿流改道術(urinary diversion,UD)仍然是治療的金標準。FDA在2000年批準了達芬奇手術系統的臨床應用，隨著機器人手術的普及，泌尿外科醫生認識到機器人手術系統在復雜盆腔手術中應用的優勢，使得機器人輔助根治性膀胱切除術(robot-assisted radical cystectomy,RARC)已經逐漸被作為一種治療選擇，該術式不僅可以減少術中出血量和并發癥發生率，而且有與開放手術同等的腫瘤隨訪結果[2-4]。UD是決定RC后的手術療效及患者生活質量的關鍵步驟，主要分為非可控性與可控性尿流改道。前者主要包括輸尿管皮膚造瘺、回腸膀胱術等手術方式，而后者包括原位可控膀胱與異位可控膀胱[5]。近年來，由于全腔內的UD可以減輕術后疼痛、減少腸道的暴露和其相關并發癥，逐漸得到認可和推廣[6]。

1 機器人全腔內UD的現狀

由于全腔內UD手術步驟相對復雜，并且對于術者技術要求較高，因而最初只局限地被用于大型綜合醫療機構。但隨著技術的普及，以及對該技術能更快地恢復腸道功能、縮短住院時間和更早地恢復日常生活等優勢的認識[7]，機器人膀胱切除術后的腔內尿流改道術也越來越受到歡迎。早期研究報道其在美國只有3%的應用率，而在過去10年里，國際膀胱聯盟機構的使用率已經達到95%，其中原位新膀胱術從7%上升到17%，2018年達到23%[8-9]。理想的新膀胱通常應具有足夠的容量和較低的壓力以保護腎臟功能，并且高順應性和排空膀胱無顯著殘留尿也是必要的[10]，Studer原位新膀胱術正因為具有以上優點，成為目前應用較多的新膀胱種類。因此，我們撰寫本文對機器人全腔內Studer原位新膀胱術進行相關的介紹。

2 機器人全腔內Studer原位新膀胱術

2.1 手術適應證及患者選擇機器人輔助根治性膀胱切除術的適應證主要有：高級別或肌層浸潤性膀胱癌、反復復發的非肌層浸潤性膀胱癌、卡介苗治療無效的原位癌、膀胱腫瘤電切和膀胱灌注治療無法控制的廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌等。在滿足機器人根治性膀胱切除術適應證的同時，全腔內Studer原位新膀胱術還需具備以下條件：①患者膀胱頸、三角區無腫瘤侵犯，無前尿道狹窄；②尿道括約肌及盆底功能正常；③膀胱腫瘤分期預估在T2期以內，并通過術中冰凍活檢輔助確認無尿道殘端浸潤；④腎臟功能良好；⑤無明確的腸道疾病史和切除史；⑥患者無精神障礙或手部靈敏活動受損而導致生活不能自理。國內外指南均推薦對于有強烈保留神經愿望的膀胱全切患者進行性神經的保留，能夠使大部分患者獲益，不僅可以保留性功能而且有助于術后控尿能力的恢復[11]。而對于原位膀胱術，由于患者相對年輕，腫瘤相對早期，保留神經術式的應用指征可能更加廣泛。

2.2 術前準備術前檢查主要是為了評估患者是否適合手術，以及判斷腫瘤的臨床分期。除了常規的臨床檢驗和檢查外，腹部平片(kidney-ureter-bladder,KUB)及超聲通常作為初步評估，靜脈腎盂造影可用于排除上尿路腫瘤，計算機斷層攝影(computed tomography,CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)可評估腫瘤的局部浸潤和是否遠處轉移，骨掃描可評估是否有骨轉移，正電子發射斷層掃描-計算機斷層掃描(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)可評估轉移病變，特別是淋巴結的轉移情況，經尿道膀胱腫瘤切除術是診斷膀胱癌最可靠的方法。

術前準備可參考快速康復理念，并根據患者情況做出科學的取舍[12]。經典的準備從術前2～3 d開始進行腸道準備，從半流食、流食過渡到清流食，配合口服腸道抗生素和給予靜脈營養。術前晚上和手術當天早晨給予清潔灌腸。常規備血，并留置胃管。術前2 h預防性給予抗生素。

2.3 設備器械除了常規機器人手術所需的操作平臺和器械手臂，額外準備2把Cardiere鉗，大、中、小號Hem-O-lok夾與對應的鉗子，3個8 mm機器人Trocar，3個12 mm Trocar，1個5 mm Trocar，4-0可吸收倒刺縫線若干，5-0 Vicryl可吸收線若干。

2.4 麻醉，體位與Trocar布局采用氣管內插管、全身復合麻醉。常規消毒、鋪單。插入F14尿管，用10～20 mL生理鹽水充盈氣囊。按頭低腳高半截石位用Allen腳蹬固定患者下肢(圖1A)，以利于機器人設備進入會陰區，新一代機器人對患者腿的位置要求不高[13]。完成膀胱切除和淋巴結清掃之后，先撤離機器，使患者恢復成平臥分腿位(圖1B)，使回腸盡量下降，方便處理腸道，減少后續新膀胱和尿道吻合的張力，并重新裝機。膀胱切除和淋巴清掃術套管分布位置為臍正中上方兩橫指12 mm套管作為機器人鏡頭臂通道。兩個8 mm套管分別放置于平臍水平線兩側距臍8～10 cm位置，其中左側為機器人2號操作臂通道，右側為機器人1號操作臂通道。第3個8 mm操作臂通道放在右側操作臂通道外側8～10 cm處為機器人3號操作臂通道。于左側2號操作臂外上方8 cm處，肚臍水平上一指放置12 mm套管作為助手通道(圖1C)。腔內新膀胱術在之前套管分布的基礎上，于反麥氏點置入12 mm套管，作為切割閉合器通道，正中線恥骨聯合上2 cm置入5 mm套管用于留置單J管(圖1D)。完成套管布局后，沿鏡頭孔與膀胱體表投影點連線方向將機器人操作臺自患者會陰側推至手術床旁并定泊[14-15]。1號臂放置單極電剪，2號臂放置雙極Maryland鉗，3號臂放置Cardiere鉗，助手位于患者左側。

A、B：體位；C、D：Trocar布局；L1:肚水平線；L2：腹部正中線；L3:恥骨水平線;A1:單極電剪；A2：雙極Maryland鉗；A3:Cardiere鉗；As1,As2:12 mm輔助套管；As3:5 mm輔助套管。圖1 患者體位與Trocar布局示意圖

2.5 手術步驟在完成膀胱切除及淋巴結清掃之后，進行新膀胱的縫制。對于此步驟，可分為3個階段進行介紹。

2.5.1縫制新膀胱前 ①充分游離左側輸尿管，并將其從骶前筋膜移至右側，與右側輸尿管放在一起備用(圖2A)；②將回腸平鋪，在距離回盲腸近端30 cm位置量取目標回腸50 cm，可通過4-0倒刺線縫合尿道后壁組織與Denonvilliers筋膜來減小回腸最低點與尿道吻合的張力。如張力仍然過大，可松解腸系膜進一步減小回腸尿道吻合的張力。選取距回盲部約40 cm的回腸最低點作為新膀胱頸口；③錨定新膀胱頸口，用4-0倒刺線進一步加固新膀胱頸口后部與尿道后壁(圖2B)。打開回腸新膀胱頸口，并在尿管的輔助下用4-0倒刺線單針法完成尿道與新膀胱頸口的吻合(圖2C)。

A：游離左側輸尿管，并將其從骶前筋膜移至右側；B：加固新膀胱頸口后部尿道后壁；C：新膀胱頸口與尿道吻合；D：Overlap法恢復腸道連續性；E：關閉腸道缺口；F：恢復腸道連續性完成圖；G：沿對系膜緣將腸管去管化；H：在新膀胱后壁對稱位置縫合標記線；I：縫合新膀胱后壁；J：縫合新膀胱前壁；K：Wallace法吻合輸尿管；L：吻合輸尿管與輸入道近心端；M：關閉新膀胱前壁缺口并固定單J管；N：新膀胱測漏。圖2 機器人全腔內Studer原位新膀胱手術的重要步驟

2.5.2縫制新膀胱 ①選取構建新膀胱所需回腸約50 cm，新膀胱頸口近端為40 cm，遠端為10 cm，并用切割閉合器截取所需腸管，切割閉合器的置入位置可靈活運用兩個輔助套管通道，方便最佳角度確切處理腸道；②切除回腸末端的吻合器線顯露腸腔，置入吻合器，并在腸管對系膜緣側進行吻合，之后用切割閉合器進一步恢復腸管連續性。除此之外，Overlap方法可使腸道連續性的恢復更符合生理結構[16](圖2D～F)；③保留近心輸入段10 cm腸管的完整性，將其余腸管沿對系膜緣去管化，在后壁腸管對稱的位置定位縫合標記線(圖2G～H)，之后用4-0倒刺線，漿肌層內翻縫合的方法U型縫合新膀胱后壁。將前壁聚攏成近似球形，前壁近心端暫不縫合，同法在對稱的位置定位縫合標記線，并縫合前壁(圖2I～J)。

2.5.3縫制新膀胱后 ①用機器人3臂牽引雙側輸尿管殘端使其成對稱位置，縱行對稱劈開輸尿管1.5 cm左右，用Wallace法5-0 Vicryl可吸收線合并輸尿管后壁。打開輸入道近端，從As3輔助套管通道通過前壁近心端留置缺口處置入雙側單J管，將合并后的輸尿管與輸入道的近心端進行吻合。再植完成后關閉前壁的缺口并固定雙側的單J管(圖2K～M)；②留置新尿管，注無菌水50～100 mL，檢測新膀胱是否有漏口。留置引流管，由腹部正中切口取出標本(圖2N)。術后1年復查新膀胱造影，可見膀胱容量尚可，輸尿管無返流(圖3)。

圖3 機器人全腔內Studer原位新膀胱術后造影圖

3 技術要點與經驗

通過回顧前期的病例，我們總結一些技術要點和經驗：①如果患者身材較小，可以適當將所有套管位置向頭側移動1～2 cm；②加固尿道后壁組織與Denonvillier筋膜，不僅可以減小尿道與新膀胱頸口吻合的張力，還可以加固尿道周圍支撐結構，有助于改善術后尿控能力；③優先吻合尿道與新膀胱頸口不僅可以在良好的視野下確切吻合尿道與新膀胱頸口，還可以有效、充分地利用尿道長度，并且多了下端的固定點，可減少腸道在腔內的滑動，便于處理腸道。同時可以更有效地根據盆腔形狀，調整新膀胱的形態；④切割閉合器在截取腸道時，選擇合適釘高和釘長，使釘倉與腸道長軸垂直，確保腸道末端均有充分系膜附著，保證腸道的血液供應，如果有腸道末端疑似缺血，蠕動不佳，可適當的裁剪，從而避免發生腸道缺血壞死引起腸瘺。并且可以視情況使用多個釘倉確保腸道有足夠的通暢性；⑤縫制新膀胱時，漿肌層縫合可使膀胱壁呈內翻形態，可有效避免發生尿漏，定位縫合的標記線，不僅可以使膀胱形態更佳，而且適當的牽引，也使縫合更加便捷，縮短手術時間；⑥輸尿管足夠短，使用精確、無張力、黏膜對黏膜吻合的no-touch技術，可保證輸尿管的活力；⑦術后充分引流，減少積液感染。可根據新膀胱黏液分泌情況，及時適時的沖洗膀胱，防止堵塞；⑧女性患者可盡量保留一些生殖器官和尿道周圍結構，有助于術后排尿功能的恢復。如果可通過陰道取出標本，基本接近于無創，疼痛減輕，切口相關并發癥減少；⑨由于腔內改道使腸道的暴露時間減少，功能恢復快，為需要輔助化療的患者贏取更多寶貴的治療時間。

行該術式的術者所面臨的主要問題是：①手術技術難度大，步驟相對繁瑣，早期手術時間較長，需要術者有豐富的機器人手術經驗；②學習曲線較長，特別是學習早期術中手術并發癥發生率相對較高；③手術費用增加；④術后需要與患者建立良好的溝通，做好康復指導和隨訪。

4 總 結

綜上所述，選擇適宜的患者行機器人全腔內Studer原位新膀胱術切口小、疼痛輕、并發癥減少，患者術后康復快，可以改善患者行尿流改道術后的生活質量。該術式在手術技術及安全性方面可行，并且適應了微創時代的大潮流，值得推廣和使用。