學齡期癌癥患兒PICC置管部位醫用粘膠相關性皮膚損傷影響因素分析

張涌靜，王 娟，李秋萍，李玲軍

1.山西醫科大學汾陽學院,山西 032200；2.江南大學醫學院；3.山西省汾陽醫院

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripheral inserted central catheter,PICC）是一種常用的中心靜脈通路裝置，用于中長期輸液、輸血治療，其操作簡單、留置時間可控、并發癥少，近年來廣泛應用于惡性腫瘤病人化療中[1-2]。PICC穿刺點需定期維護,期間反復去除和貼合敷貼、接觸消毒劑等可使皮膚屏障功能改變，且置入部位長期暴露于醫用粘膠中，極易使穿刺處皮膚發生損傷[3]。醫用粘膠相關性皮膚損傷（medical adhesive-related skin injury,MARSI）是指移除粘膠產品后，暴露的粘膠接觸部位皮膚出現持續≥30min的紅斑和（或）其他皮膚異常（斑疹、丘疹、水皰、大皰、糜爛、撕裂、水腫等）[4]，所有年齡段的病人均可發生[5]。目前對MARSI的相關研究主要集中在造瘺病人[6]、有傷口的病人、老年人[7]、成年腫瘤病人[8]MARSI發生原因分析和預防策略方面，也有部分研究者就PICC置管對兒童或極低出生體重兒皮膚的影響進行了研究[9-10]，但PICC造成學齡期癌癥患兒MARSI患病率的相關研究較少。本研究旨在調查學齡期癌癥患兒PICC穿 刺 部 位MARSI發 生 率，分 析 發 生MARSI的危險因素，以期為相關預防措施的構建提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年4月—2020年5月便利選取三級甲等兒童醫院綜合科和血液科107例接受PICC置管的住院或定期來院維護的學齡期癌癥患兒進行橫斷面研究。納入標準：①臨床診斷為癌癥（血液病為主）；②年齡6～12歲；③能與研究者正常交流；④愿意參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①存在溝通障礙或不配合；②病歷資料不完整。

1.2 調查工具 基于文獻研究及專家咨詢，編制一般信息調查表，內容包括病人基本情況（年齡、身高、體重、喂養史、MARSI史、皮膚過敏史等）、PICC置入信息（PICC帶管時長、PICC置管部位等）、PICC維護情況（消毒液類型、持證專科護士維護PICC、敷貼種類等）、疾病和用藥情況（疾病診斷、化療藥物刺激、輻射史等）、實驗室指標（清蛋白、球蛋白等）、PICC置入部位皮膚狀況。

1.3 調查方法 ①研究人員培訓：由接受過正規MARSI培訓的課題組成員作為培訓者，對具有護士執業資格、具有2年以上皮膚護理或血管通路護理經驗且自愿參與研究的15名護士進行培訓，培訓方式為講座、非正式輔導、現場指導、發放MARSI文字和圖片材料等，培訓內容包括MARSI相關知識（定義、分類及常用分類工具）、信息采集程序等。②實施調查：由經過培訓的15名護士通過查閱病歷、置管記錄和導管維護手冊收集、整理病人基本情況、PICC置入信息、疾病和用藥情況、實驗室指標等；護士檢查和評估患兒敷貼剝離后PICC穿刺部位皮膚情況，如有紅斑等異常及時治療、護理，如皮膚紅斑持續時間≥30min和（或）存在其他皮膚異常（斑疹、丘疹、水皰、大皰、糜爛、撕裂、水腫等）[5]，記錄皮膚損傷類型、皮膚損傷嚴重程度，其中機械型損傷嚴重程度使用Payne-Martin皮膚撕裂傷分類系統判定[11]，皮炎型損傷嚴重程度使用3項嚴重程度(Three Item Severity，TIS)皮炎評估量表判定(0～2分為輕度，3～5分為中度，6～9分為重度)[12],其他型損傷嚴重程度依據失禁相關性皮炎嚴重程度評估量表（IAD Severity Instrument）判定[13]。

1.4 統計學方法雙人錄入資料，采用SPSS20.0 軟件進行統計分析。定量資料滿足正態性時采用均數±標準差（±s）進行描述，兩組間比較采用t檢驗；不滿足正態性時采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]進行描述，兩組間比較采用秩和檢驗。定性資料采用頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒MARSI發生情況107例患兒中有14例（13.1%）患兒發生MARSI，MARSI發生時帶管時長為70～167d。發生MARSI的患兒中，皮炎型損傷9例，機械型損傷2例，其他型損傷（毛囊炎、與潮濕相關的皮膚損傷）3例。皮炎型損傷中刺激性接觸性皮炎6例，過敏性接觸性皮炎3例；根據嚴重程度，輕度6例，中度2例，重度1例。機械型損傷中皮膚撕裂傷1例，其嚴重程度Ⅰ類；張力性損傷/水皰1例。其他型損傷均為與潮濕相關的皮膚損傷。

2.2 患兒PICC置管后發生MARSI的單因素分析（見表1）

表1 患兒PICC置管后發生MARSI影響因素的單因素分析

（續表）

2.3 患兒PICC置管后發生MARSI影響因素的多因素分析 以是否發生MARSI作為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量進行多因素分析[13]，變量賦值方式見表2，Logistic回歸分析結果見表3。

表2 變量賦值方式

表3 患兒PICC置管后發生MARSI影響因素的多因素分析

3 討論

MARSI可能發生在各年齡段病人，直接影響病人的護理安全[4]。本研究發現，學齡期癌癥患兒PICC置管后MARSI總發生率為13.1%，MARSI發生時患兒帶管時長為70～167d，提示，MARSI的發生可能與PICC長期留置，粘膠性敷貼重復、多次使用，導致皮膚表面狀況改變和表皮水分喪失、皮膚敏感度增高有關。同時，癌癥病人需接受放療、化療等，也可能增加PICC置管部位MARSI發生風險。已有研究顯示，MARSI史、年齡、特殊用藥情況等均是MARSI發生的影響因素[14-15]。本研究結果顯示：年齡、體重/身高比值、MARSI史、皮膚過敏史、PICC帶管時長、敷貼種類均是MARSI發生的影響因素。提示應從多方面采取干預措施以預防或減少MARSI發生。①病人方面：年齡較小時皮膚各層發育較不完善，皮膚屏障功能相對脆弱，反復移除粘膠極易造成表皮剝脫。體重/身高比值低于同齡人的患兒全身營養狀況可能欠佳，局部皮膚血運、代謝可能不良，皮膚修復功能欠佳，易發生MARSI。PICC維護前后護理人員應評估病人全身營養狀況以及局部皮膚顏色、外觀、完整性和刺激反應情況，使用粘膠敷貼前應收集病人過敏史及MARSI史，從而對皮炎型皮膚損傷進行有效預防。②相關產品使用方面：粘膠產品選擇的恰當與否是導致MARSI發生的常見誘因之一[16]。本研究對臨床上應用較多的透膜和半透膜兩種敷貼進行比較，結果發現，使用半透膜發展至MARSI的風險更高，這可能是由于透膜和半透膜雖均為聚氨酯敷貼，但其透氣性存在一定差異[17]。因此，MARSI高危人群應重視貼膜的選擇和恰當應用皮膚保護劑。

4 局限性

①未對化療藥物種類等因素進行分析，這些因素可能與MARSI發生有一定相關性。②未追蹤PICC維護過程中護士剝除、貼合敷貼方式對皮膚損傷的影響。