術前不同訪視模式對ICU 擇期手術患者壓力源感知及術后依從性的影響

馬 亮

（佳木斯市中心醫院ICU，黑龍江 佳木斯 154002）

重癥監護室（intensive care unit，ICU）是以重癥醫學理論與實踐為基礎，從事救治重癥患者的主要場所，是源于臨床各科室重癥患者以及術后高危患者的加強醫療病房[1，2]。ICU 中環境較為復雜，與外界隔絕，并配備了大量高尖端的醫療儀器，不少患者剛入住時無法適應，導致患者處于極度緊張、恐懼、焦慮的狀態，嚴重者甚至會發生思維混亂、意識模糊等精神障礙，醫學中將這種現象稱作ICU 綜合征，也稱為ICU 譫妄[3-5]。ICU 綜合征十分常見，其發生率可高達約70%，嚴重影響患者的治療與康復效果，甚至可威脅患者的生命安全[6，7]。術前訪視是將醫學、心理與社會等各項知識綜合應用于圍手術期患者的實踐過程，目前已廣泛應用于臨床中，是改善康復效果的重要環節[8]，其主要由主治醫生（主刀醫生）和手術室護士負責，訪視內容多集中于術中相關內容，對于減輕患者心理狀態、減少患者焦慮情緒、提高遵醫行為也起到了一定的作用[9-11]。研究發現[12，13]，主治醫生聯合手術室護士形成合作式多元化術前訪視模式，主動走進病房與患者交流，可以有效減輕ICU 擇期手術患者的焦慮、緊張等心理應激反應，提高治療依從性。本研究旨在分析術前不同訪視模式對ICU 擇期手術患者壓力源感知及對患者術后依從性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月-2020 年9 月佳木斯市中心醫院行擇期手術治療且術后擬入住ICU病房的80例危重癥患者作為研究對象，納入標準：①病例資料完整；②患者術前均意識清楚、思維清晰、能正常進行溝通交流；③患者≥18 周歲，且擇期手術。排除標準：①合并有嚴重心肝腎功能障礙的患者；②研究過程中主動退出本研究者；③合并有精神系統疾病、嚴重認知障礙等無法配合治療與研究者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組中男性26例，女性14例；年齡20～75 歲，平均年齡（55.68±8.83）歲；ICU 監護時間2～18 d，平均時間（6.48±3.21）d；普外科18例、胸外科11例、骨科7例、胃腸外科3例、乳腺外科1例。對照組中男性27例，女性13例；年齡18～77 歲，平均年齡（56.12±9.07）歲；ICU 監護時間2～20 d，平均時間（6.59±3.33）d；普外科19例、胸外科10例、骨科6例、胃腸外科3例、乳腺外科2例。兩組性別、年齡、ICU 監護時間、住院科室比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，所有患者及患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組實施傳統術前訪視模式：由手術室主刀醫生及護士于術前1 d 對患者進行常規術前面對面訪視，予以術前指導與評估、健康知識宣教、手術介紹等；于手術結束入住ICU 病房，由ICU 護士進行常規宣教，主治醫生進行日常查房和觀察病況。觀察組在對照組基礎上聯合主治醫生和ICU 護士進行協作術前訪視，具體方法如下。

1.2.1 成立術前訪視小組 由患者的主治醫生（主刀醫生）以及ICU 病房醫生聯合專業知識與技能扎實以及溝通交流能力較強的ICU 護士與手術室護士成立術前訪視小組，并根據臨床需求，進行為期3 個月的規范化培訓，由護士長、主任醫師、教學主任、麻醉醫師等組織培訓，培訓內容包含術前訪視流程、心理、術后注意事項、溝通技巧等，并通過考核合格后上崗。

1.2.2 訪視方法術前訪視小組成員均于患者術前參加手術討論會，查閱患者的基本情況與病歷資料。在術前1 d 對患者進行術前訪視，耐心與患者及其家屬溝通與講解，全面了解患者信息、對手術的認知情況以及心理狀態。主治醫生主要負責解決患者對于患病原因、手術風險、術后可能達到的恢復情況等問題，手術室護士主要負責告知患者術前準備、手術過程以及配合方法等，ICU 護士主要負責介紹環境、了解患者不良情緒、術后注意事項等。同時將患者一般資料、術前診斷、手術方法等記錄在術前訪視記錄單上，對一些異常結果進行重點記錄。

1.2.3 訪視內容 ①首先向患者進行自我介紹，并向患者介紹ICU的功能、環境、手續、制度、儀器設備、費用以及探視制度等情況，耐心講解不允許家屬陪床的原因，并強調醫護人員會進行24 h的床旁監護，緩解患者與其家屬的焦慮。記錄家屬聯系方式，發生異常情況時及時通知，如有需要，可帶領患者與其家屬進行參觀與觀看宣傳材料。②向患者與患者家屬介紹ICU 醫生雙管床制度，患者均由原病房的主治醫師與ICU 病房的醫師共同負責治療。③重點向患者講解入住ICU 可能出現的情況以及所需要準備的生活用品等，告知術后入住ICU的大致時間，指導需要患者配合的方法，如腰麻術后需要去枕平臥，腹部手術需要留置引流管，帶有氣管插管的患者需要使用呼吸機支持，咳嗽時需將手放置腹部，用以保護手術切口，以及排痰翻身的方法等。④詳細告知患者術后可能出現的不良體驗，如麻醉清醒后可能會出現疼痛，留置胃管、腹腔引流管與氣管插管的患者可能會引起不適，同時為避免管道脫出，可能會被約束活動，吸痰操作時會造成不舒適，以及術后會發生口渴等反應。告知患者出現這些不良體驗的原因以及緩解方法，防止患者出現心理壓力。⑤了解并詢問患者的心理需求，耐心解答患者與家屬的問題，做好患者的心理疏導工作，并針對不同心理問題制定治療計劃，指導患者做些聽音樂、深呼吸等放松的娛樂活動，鼓勵患者主動傾訴并進一步給患者答疑。⑥回顧整個訪視過程，注意觀察患者與家屬的反應與掌握程度，必要時進行重復解釋與宣教，并在訪視結束時建立術前訪視記錄單，評估患者理解程度，最大程度確保患者充分領會。

1.3 觀察指標 比較兩組壓力源感知情況、焦慮抑郁程度、治療依從性及滿意度。

1.3.1 壓力源感知 應用Jane 編制的ICU 環境壓力源量表（Intensive Care Unit Environmental Stress Scale，ICUESS）[14]對ICU 患者在特定環境下的壓力源感知情況進行評估。該量表共分為物理環境、人文環境、治療環境以及患者自身感受四個維度，由42個條目組成，采用4 級評分法，1 分表示無壓力，4 分表示有重度壓力。各項條目的分數總和為患者的總壓力分數，分數越高表明患者在ICU 感知到的壓力越大。該量表Cronbach’s α 系數為0.93，半信度系數為0.87，說明該量表信效度良好。

1.3.2 焦慮抑郁程度 應用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Sclae，SAS）與抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）對患者的焦慮與抑郁情況進行評估[15]。SAS 與SDS 均包含20 個條目，采用4 級評分法，分數越高表明患者的焦慮與抑郁程度越嚴重。SAS評分＞50 分為存在焦慮心理，其中50～59 分為存在輕度焦慮，60～69 分為存在中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮。SDS評分＞53 分為存在抑郁心理，其中53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。

1.3.3 治療依從性 應用自制的治療依從性量表對患者的治療依從性進行評估，評估內容包含配合氣管插管、翻身、吸痰以及躁動等情況。總分為100分，分數越高表明患者依從性治療越好，其中95 分及以上為完全依從，80～94 分為部分依從，80 分以下為不依從。治療依從率=（完全依從+部分依從）/總例數×100%。

1.3.4 治療滿意度 應用自制的治療滿意度調查表對患者的滿意度進行評估，主要包含患者是否了解患病原因，是否了解手術中可能出現的問題及處理方法、是否有醫生進行術后心理疏導、術后是否不舒適、患者需求是否滿足、態度是否滿意等方面內容。總分為100 分，分數越高表明患者滿意度越高，其中85 分以上為非常滿意，60～85 分為基本滿意，60 分以下為不滿意。滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ICUESS評分比較 訪視前，兩組ICUESS物理環境、人文環境、治療環境與患者自身感受各維度評分與總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；訪視后，觀察組ICUESS 各維度評分與總分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組訪視前后ICUESS評分比較（，分）

表1 兩組訪視前后ICUESS評分比較（，分）

2.2 兩組焦慮抑郁程度比較 訪視前，兩組SAS 與SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；訪視后，觀察組SAS 與SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組訪視前后SAS 與SDS評分比較（）

表2 兩組訪視前后SAS 與SDS評分比較（）

2.3 兩組治療依從性比較 觀察組治療依從率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療依從性比較[n（%）]

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

重癥監護室是醫院中十分重要的科室，ICU 危重癥患者常因病情嚴重而需長期住院，進行搶救與嚴密監測[16，17]。研究表明[18]，壓力屬于反應狀態，是人與環境相互作用的關系，當環境中存在一些對人的生存具有威脅的心理或生理性刺激物時，則將其稱為壓力源。ICU 內多種陌生的機器、不熟悉的高分貝噪音、嚴格的探視制度、沒有隱私的環境、缺少親屬的陪伴等因素，都造成了ICU 患者產生壓力源，從而引起焦慮、緊張、煩躁、抑郁等不良情緒，導致患者在治療過程中對生理與心理均產生了不良影響，造成患者的治療依從性也大大降低[19]。

ICU 患者感知壓力源主要來自于物理環境、人文環境、治療環境以及患者自身感受，其中物理環境的壓力源主要為報警時、機器運轉的噪音以及環境中的噪音，尤其是報警音可能讓患者認為自己病情惡化，從而造成心理負擔；人文環境的壓力源主要來自于探視制度，患者思念親屬，同時缺少了家屬帶來的安慰與陪伴，從而影響了自身情緒；治療環境的壓力主要來自于氣管插管、胃管、鼻腔插管、導尿管、機械通氣等各類強制性的治療方法，患者在被各管道束縛時，無法自主活動，且在首次嘗試時會產生恐懼不安的情緒；患者自身感受的壓力源主要是沒有自主性、口渴、睡眠質量差等，從而造成患者疼痛感與不良情緒加重，影響了睡眠質量。術前訪視是一種有效的溝通方法，可幫助患者解決實際問題，形成正性認知，但由于ICU 環境的特殊性，常規的術前訪視模式溝通不足，無法滿足ICU 患者的心理需求，因此本研究采用主治醫生（主刀醫生）與護士協作訪視的方式進行干預，結果顯示觀察組ICUESS 各維度評分與總分、SAS 與SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明通過術前訪視團隊的講解，使患者了解了ICU的環境、制度以及治療過程，緩解了患者的緊張與抑郁情緒，改善了ICU 患者的壓力程度，滿足了患者的心理需求。同時，觀察組治療依從性與滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示良好的術前訪視增強了患者的治療信心，使醫患關系更為融洽，提高了患者治療依從性。

綜上所述，主治醫生與護士協同合作的術前訪視有助于減輕ICU 擇期手術患者的壓力，緩解患者焦慮抑郁水平，有利于建立融洽的醫患關系，提高治療依從性。