腦白質高信號與頸動脈易損斑塊的關系

馮 微，李建玲，張 煒，高 文，殷振江，程紀龍，羅 瑞，梁文寶

（克拉瑪依市中心醫院神經內科，新疆 克拉瑪依 834000）

腦白質高信號（white matter lesions，WML）指側腦室旁或皮層下白質呈對稱分布的病灶，在MRI的T2和FLAIR 序列上呈高信號影，是一類特殊的腦小血管病[1]。WML 極易被忽視，因為其起病隱匿、進展緩慢，多于體檢或出現相關癥狀時發現，且其相關癥狀多為步態障礙、尿便障礙、認知障礙及癡呆等。研究發現[2]，WML 患者更易發生缺血性腦卒中。給患者、家屬乃至社會帶來沉重的經濟壓力及負擔，也嚴重影響患者生活質量。缺血性腦卒中的發生由很多危險因素促成。有研究表明[3]，約19%～35%的缺血性卒中是由頸動脈粥樣硬化引發的；也有研究顯示[4]，約70%的致死性缺血性卒中由動脈粥樣硬化斑塊破裂導致，但其中2/3 以上未發生責任血管的顯著性狹窄。因此，動脈斑塊的穩定性與缺血性卒中關系密切，及早準確判斷動脈斑塊的穩定性，采取相應干預措施，可以有效降低卒中的發生風險。易損斑塊是指高危的、可能迅速發展為惡性血管事件的斑塊[5]。其易損性主要表現在斑塊的成分和結構不穩定，容易在短期內急速進展導致管腔嚴重狹窄或閉塞，引起血栓形成、斑塊內出血等。本研究主要探討WML與勁動脈易損斑塊的相關性，以期為腦白質高信號患者的預防及后期個性化治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年1 月-2019 年12 月就診于克拉瑪依市中心醫院存在頸動脈斑塊的患者238例，均完善頭顱MRI、生化、血清Hcy 水平等。根據Fezakas 量表評價腦白質高信號，將患者分為輕度及以下腦白質高信號組（0～1 分）和中重度腦白質高信組（2～6 分）。本研究患者均同意參與此項研究。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①年滿18 周歲并且愿意配合行顱腦MRI、勁動脈超聲、Hcy 檢測、生化檢測；②神經系統檢查無異常。排除標準：①患有嚴重心、肺、肝、腎或惡性腫瘤者；②患有各種神經系統疾患者；③不能完善頭顱MRI 者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 使用統一規范的登記表按編號收集所有研究對象的基本信息，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史等，患者入院時常規完善血Hcy。

1.3.2 MRI 檢查 采用Siemens Trio Tim 3.0T MR 掃描儀進行頭顱MRI 檢查，包括矢狀位T1WI（TR 360.0 ms，TE 2.5 ms，層厚4.0 mm）、橫軸位T2WI（TR 7140.0 ms，TE98.0 ms，層厚4.5 mm）及橫軸位T2液體衰減反轉恢復序列（TR 6500.0 ms，TE 91.0 ms，TI 2130.0 ms，層厚4.5 mm）。所有MRI的判讀均由2 名神經內科醫生和1 名對病史不詳的影像科醫生獨立完成，診斷結果不一致時，少數服從多數。WMH在MRI的T1加權像等或略低信號、液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列和T2加權像略高信號病灶，分為側腦室旁WMH 和腦深部WMH。

1.3.3 WMH評分 采用Fezakas 量表[6，7]分別對側腦室旁腦白質高信號（PVH）及深部腦白質高信號（DWMH）進行評分。PVH評分：0 分：無病變；1 分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變；2 分：病變呈光滑的暈圈；3 分：不規則的側腦室旁高信號，延伸到深部白質。DWMH評分：0 分：無病變；1 分：點狀病變；2分：病變有融合趨勢；3 分：病變大面積融合。兩部分評分之和為WMH 最終評分。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0 軟件進行統計學處理，計數資料用[n（%）]表示，兩組間比較用χ2檢驗；計量資料用（）表示，兩組間比較用t檢驗。兩變量的關系用Spearman 相關分析，WMH的相關危險因素采用多重Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 238例患者中，輕度及以下腦白質高信號組118例，中重度腦白質高信號組120例。兩組性別、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒比例及Hcy 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、高血壓及易損斑塊比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

2.2 WML評分與各指標的相關性 Spearman 相關分析顯示，WML評分與年齡、高血壓、頸動脈易損斑塊呈正相關（r=0.416、0.147、0.319，P均＜0.05）。

2.3 發生WML的危險因素分析 將年齡、高血壓、頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性納入多因素Logistic 回歸分析（二分類賦值，年齡以60 歲為界），結果顯示，年齡、高血壓病、頸動脈斑塊是WML的獨立危險因素，見表2。

3 討論

近年來，由于頭顱CT、MRI 技術的普遍應用，越來越多的WML 患者被發現，但是因其無癥狀或癥狀非常輕微而被醫生及患者所忽視。WML 是一組多種因素造成的影像學所描述的臨床綜合征，認知功能障礙及運動障礙是WML 常見的兩組癥狀。WML還會增加腦卒中的風險，給患者及家屬的生活質量造成很大影響，還會給社會帶來沉重的負擔[8]。因此，為了早期發現并干預WML，研究WML的發病危險因素是非常有必要的，及早規避可干預的危險因素，可有效降低WML的發病率及減輕WML的嚴重程度。

本研究發現，輕度及以下腦白質高信號組和中重度腦白質高信組患者的頸動脈易損斑塊、高血壓、年齡存在差異，其可能的機制是年齡、高血壓、動脈粥樣硬化易損斑塊與WML的發生具有密切的關系。WML 屬大腦退行性變，隨著年齡的增加，WML的檢出率也越高。年齡每增長10 歲，其風險增高2～3 倍[9]。大部分白質神經纖維為有髓鞘纖維，髓鞘堿性蛋白和卵磷脂等腦內蛋白在成年后逐漸減少，且大多白質神經纖維的長度在正常衰老過程中大幅縮短，因此年齡增長可引起WML[10]。隨著年齡的增長，腦血管密度降低，老年皮質紋狀體區及大腦區域腦血管密度平均下降約16%[11]。同時，腦血管隨著年齡的增長扭曲加重，在一定程度上使血流動能損失，造成腦組織缺血缺氧，進而導致WML[12]。

高血壓是WML的重要危險因素，大腦半球白質位于皮質深穿支動脈供血的終末區，較皮質更易受到缺血損傷，長期高血壓引起深穿支動脈與顱內小動脈血管壁增厚和玻璃樣變性，導致該血管供血區腦血流灌注下降，進而引起腦深部白質缺血性損傷[13]。同時，由于腦循環自動調節功能受損，也可導致腦血流灌注減少，引起繼發性腦白質缺血性損傷[14]。此外，長期高血壓可使血腦屏障受損，誘發局部腦水腫，血腦屏障通透性改變使炎性血漿蛋白等有害物質滲透進入血管周圍間隙和腦組織，對血管造成慢性損傷[15-17]，導致腦白質病變。有研究顯示[18]，血壓越高，WML 風險也越高，有效控制高血壓可降低WML的發生風險。

近年來，缺血性腦卒中的病死率逐年升高，而頸動脈粥樣硬化斑塊是導致缺血性腦卒中的主要原因之一。WML 常見的兩組癥狀是認知功能障礙及運動障礙，此外還會增加腦卒中的風險。對頸動脈斑塊的深人研究發現，斑塊所致的管腔狹窄并不是導致缺血性腦卒中事件的唯一因素，斑塊的組成成分和易損性與之關系更加密切。因此，早期準確診斷斑塊的組成成分和易損性能極大地降低缺血性腦卒中的病死率。易損斑塊的主要組成成分包括大脂質核、薄或破裂的纖維帽、斑塊內出血、新生血管及炎性細胞。頸動脈粥樣硬化斑塊是腦白質疏松的危險因素，且與皮質下腦白質疏松相關性更密切，易損斑塊在其中起重要作用，頸動脈粥樣易損硬化斑塊破裂后可能通過顱內Willis 動脈環，可導致患側或健側甚至雙側腦白質疏松。

本研究表明，年齡、高血壓、勁動脈易損斑塊為WML的危險因素，與WML的發生呈正相關。另外，糖尿病、吸煙、高脂血癥也是WML 危險因素，但本研究未得出相應結論，可能與本研究納入的研究對象有關。本次研究未采用與正常對照組比較的方法，而是根據Fezakas評分，將WML 患者分為輕度及以下腦白質高信號組和中重度腦白質高信組，這可能是未得出與上述研究一致結果的原因。

綜上所述，年齡、高血壓、頸動脈易損斑塊均為WML的獨立危險因素。