全身麻醉和椎管內麻醉對老年骨科手術患者術后精神狀態及認知功能的影響

莊麗麗，殷占君，蔡展飛

（天津市寧河區醫院麻醉科，天津 301500）

老年患者機體各器官功能均處于衰退階段，機體耐受力較差[1]，不同麻醉方式對其術后精神狀態和認知功能均有一定影響[2]。為了降低老年骨科手術患者手術風險，減小術后認知功能和精神狀態的影響，科學合理的麻醉是關鍵[3]。臨床常規采用全身麻醉，但麻醉起效慢，術后容易發生認知功能障礙。椎管內麻醉，注入蛛網膜下腔則為腰麻，若注入硬脊膜外腔則為硬膜外麻醉[4，5]。本研究結合2019 年8月-2020 年8 月我院收治的92例老年骨科手術患者臨床資料，比較全身麻醉和椎管內麻醉對老年骨科手術患者術后精神狀態及認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2020 年8 月天津市寧河區醫院收治的92例老年骨科手術患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各46例。對照組男性26例，女性20例；年齡58～79歲，平均年齡（64.91±4.78）歲。觀察組男性24例，女性22例；年齡59～76 歲，平均年齡（64.21±5.02）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均行骨科手術；②無手術禁忌證[6]，術前精神、認知功能正常；③隨訪資料完善者。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統疾病者；②合并明顯呼吸、循環系統疾病；③存在嚴重視力、聽力障礙，無法配合完成認知功能檢測及精神狀態檢測者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用全身麻醉：常規建立靜脈通道，進行心電監護，吸氧。采用咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 ml∶50 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 ml∶100 μg）0.4 μg/kg、注射用順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.15 mg/kg、丙泊酚注射液（Corden Pharma S.P.A，進口藥品注冊證號H20171275，規格：50 ml∶500 mg）2 mg/kg 進行全身麻醉。誘導后氣管插管，進行呼吸機機械通氣。術中靶控輸注丙泊酚5 ng/ml，瑞芬太尼5 ng/ml，具體依據術中需要調整，確保合適麻醉深度。

1.3.2 觀察組 采用椎管內麻醉：側臥位，屈膝，低頭，暴露腰椎，于左側位L3～4間隙穿刺硬膜外腔，25G 腰穿刺針進入蛛網膜下腔，注射1.5 ml的0.5%羅哌卡因（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H200140763，規格：10 ml∶100 mg），同時硬膜外向頭側置管3 cm 留管，并依據麻醉平面追加0.5%羅哌卡因。術后兩組均采用微量止痛泵。

1.4 觀察指標 比較兩組血壓、心率、手術指標（拔管時間、蘇醒時間、語言恢復時間）、麻醉起效時間、MMSE評分、MoCA評分、不同時間點（術后3、6 h）認知障礙發生率以及不良反應（惡心、嘔吐、頭暈）發生情況。MMSE評分[7，8]：采用簡易精神狀態評價量表（MMSE），總分30 分，≥27 分為正常，＜26 分為存在認知功能障礙，評分越低表明患者認知功能和精神狀態越差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后心率、血壓比較 兩組收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術后心率、血壓比較（）

表1 兩組術后心率、血壓比較（）

2.2 兩組手術指標和麻醉起效時間比較 觀察組拔管、蘇醒、語言恢復以及麻醉起效時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標和麻醉起效時間比較（，min）

表2 兩組手術指標和麻醉起效時間比較（，min）

2.3 兩組MMSE評分、MoCA評分比較 觀察組MMSE評分、MoCA評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MMSE評分、MoCA評分比較（，分）

表3 兩組MMSE評分、MoCA評分比較（，分）

2.4 兩組認知障礙發生情況比較 觀察組術后3、6 h認知障礙發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組認知障礙發生情況比較[n（%）]

2.5 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

老年骨科手術患者術后認知功能障礙是臨床常見并發癥，其病因尚未完全清楚，是多種因素共同導致的結果[9，10]。隨著麻醉技術、監護儀器和手術操作的發展，手術安全性不斷提高，但老年骨科術后精神狀態差、認識功能障礙仍有發生，其是臨床迫切需要解決的問題之一[11]。麻醉是藥物通過阻斷神經元傳導功能而實現手術麻醉需求[12]。全身麻醉屬于全身用藥，應用時程增強，但長時間處于抑制狀態可能影響患者認知功能與神經元間的突出可塑性，進而影響信號傳遞，進一步增加術后認知功能障礙的發生[13]。而椎管內麻醉使用麻醉藥物劑量小，且屬于局部麻醉，整個作用時間短，從理論上可預防認知功能障礙發生，但具體對認知功能障礙、精神狀態的影響有待臨床進一步研究證實[14]。

本研究結果顯示，兩組收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示全身麻醉和椎管內麻醉對患者心率和血壓無明顯影響，應激反應基本一致，均可為手術的順利進行奠定基礎。觀察組拔管、蘇醒、語言恢復以及麻醉起效時間均短于對照組（P＜0.05），提示椎管內麻醉在老年骨科手術患者中麻醉起效快，術后蘇醒和語言恢復時間短，因此對神經功能影響時間短，可減小對神經功能的影響。同時觀察組術后MMSE評分、MoCA評分均高于對照組（P＜0.05），提示椎管麻醉對患者術后精神狀態和認知功能影響較小，該結論與毛英麗等[15]研究結果基本一致，分析認為可能是椎管麻醉用量小，且可快速實現區域麻醉，對全身刺激較小，避免了中樞神經系統的直接抑制，從而可減輕對認知功能和精神狀態的影響。此外，本研究中觀察組術后3、6 h 認知障礙發生率低于對照組（P＜0.05），提示椎管內麻醉可預防認知功能障礙，降低認知功能障礙發生率。觀察組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），提示椎管內麻醉不良反應少，麻醉安全性高，具有良好的麻醉耐受性。

綜上所述，與全身麻醉比較，椎管內麻醉起效較快，患者蘇醒和語言恢復時間短，對精神狀態影響較小，可降低認知功能障礙發生率，且臨床不良反應少。