增液承氣湯治療功能性便秘臨床療效及安全性Meta 分析

陶照能，武春燕

（南京市浦口區中醫院普通外科1，康復消化科2，江蘇 南京 211800）

功能性便秘（functional constipation，FC）屬于胃腸道功能性疾病，主要表現為排便困難、排便次數減少、排便費力及排便不盡感，且不符合便秘型腸易激綜合征[1]。該病病程較長，病情反復，難以根治，多見于老年人和女性。功能性便秘可能與生活習慣、精神心理因素、胃腸激素及神經遞質、肛門直腸解剖異常等有關。目前其常規治療包括調整生活方式、藥物治療、精神心理治療、生物反饋、手術治療等。其中藥物治療包括容積性及膨松性瀉藥、促動力藥、微生態制劑等，其可短期內改善患者癥狀，但長期使用可損害腸壁神經，產生耐藥性及依賴性[2]。增液承氣湯加減被用于治療功能性便秘，近年有不少研究者在該方面做大量臨床研究，但因試驗設計、實施管理及報告質量等方面存在問題，故其確切療效尚缺乏多中心、大樣本的臨床試驗及高質量證據的支持。因此，本研究采用Meta 分析對增液承氣湯治療功能性便秘的療效及安全性進行客觀、科學的評價，以期為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索CNKI、維普網（VIP）、萬方數據庫、PubMed 數據庫、Elsevier ClinicalKey 數據庫、Cochrane Library。各數據庫交叉檢索，避免遺漏。檢索詞包括“增液承氣湯”“增水行舟法”“功能性便秘”“便秘”“Zengye Chengqi Decoction”“Rowing with increasing water”“Fluid -increasing Chengqi Decotion”“Functional constipation”“constipation”等。檢索日期截止到2020 年10 月。文獻檢索由2 位評價者獨立進行，必要時由第3 位評價者裁決。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗（RCTs）；②研究對象：所納入的研究對象為符合明確公認的功能性便秘診斷標準的患者；③干預措施：治療組給予增液承氣湯加味治療，對照組給予西藥或中成藥治療；④評價指標：有效率及不良反應；⑤療效判斷：中醫證候療效判定標準[3]：? 臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失；? 顯效：中醫辨證臨床主次癥明顯改善；? 有效：中醫辨證臨床主次癥均有好轉；?無效：中醫辨證臨床主次癥無明顯好轉。

1.2.2 排除標準 ①伴有胃腸道器質性疾病者；②伴有神經系統疾病者；③長期服用某些藥物者；④患有嚴重肝、腎、腦以及造血系統疾病患者；⑤患有惡性腫瘤者。

1.3 文獻質量評價及數據提取 由2 名評價者獨立查找并篩選文獻和提取數據，篩選和提取完成后進行核查和修改，出現意見分歧時協商解決或請第3方進行仲裁。按納入與排除標準對文獻進行篩選，納入研究的方法學質量采用改良后的Jadad 質量記分法，RCT 總分為7 分，1～3 分視為低質量研究，4～7分視為高質量。隨機序列的產生（恰當：計算機產生的隨機數字或類似方法，計2 分；不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法，計1 分；不恰當：采用交替分配的方法如單雙號，計0 分）；隨機化隱藏（恰當：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫生和受試者無法預知分配序列的方法，計2 分；不清楚：只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案，計1 分；不恰當：交替分配、病例號、星期日數、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預測性的措施或未使用，計0分）；盲法（恰當：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法，計2 分；不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法，計1 分；不恰當：未采用雙盲或盲的方法不恰當，如片劑和注射劑比較，計0 分）；撤出與退出（描述了撤出或退出的理由，計1 分；未描述撤出或退出的理由，計0 分）。數據提取主要內容包括第一作者、發表年份、發表國家、基線情況等一般資料；研究對象的隨機分組方法、干預措施、觀察時間、診斷標準、隨訪情況等研究基本特征；總有效率、不良反應等結局指標。研究人員對所有的數據進行審查，以排除重復文章數據。

1.4 統計學方法 采用Cochrane 協作網提供的RevMan5.3 對納入研究進行Meta 分析。并對于納入本研究的文獻數據進行統計學合并，顯效、有效、臨床控制等均合并為有效，無效即為無效。采取相對危險度（RR）作為效應量，并計算95%可信區間（95%CI）。采用CochraneI2檢驗對納入的資料進行異質性分析；當I2＜50%說明各資料之間異質性無統計學意義，則采用固定效應模型進行分析；當I2≥50%提示各資料之間異質性有統計學意義，進一步分析異質來源，若無顯著臨床異質性并且無法找到明確統計學異質性來源，則采取隨機效應模型行Meta 分析。合并效應值采取Z檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 則表示差異有統計學意義。發表偏倚則通過漏斗圖直觀判斷。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 計算機系統檢索了1224 篇文獻，排除重復文獻367 篇、非隨機對照實驗623 篇、通過文獻題目和摘要去除不符合納入標準文獻168篇，剩余66 篇文獻。通過閱讀全文嚴格按照納入標準及排除標準、干預措施進行篩選文章，最終納入文獻8 篇。文章總納入707例病例數，其中治療組364例，對照組343例。

2.2 納入研究的基本特征和質量評價 納入8 篇文獻的治療組與對照組中患者的基線一致，差異均無統計學意義，具有可比性。納入文獻的基本特征和Jadad評分[4]見表1。依據Jadad 量表進行質量評價，8 篇文獻說明了隨機方法；2 篇文獻提及用何種隨機方法，所有研究均未提及使用隨機化隱藏及盲法，未報道退出與失訪情況。

表1 納入研究文獻的基本特征

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 總有效率 納入8 篇文獻Meta 分析結果顯示：符合納入標準的8 篇研究文獻同質性顯著（Chi2=2.07，P=0.96，I2=0），故采用固定效應模型，口服增液承氣湯治療功能性便秘的臨床有效率優于對照組[RR=1.27，95%CI=（1.18,1.37），Z=6.58，P＜0.00001]，差異有統計學意義，見圖1；對納入8 篇文獻的疾病療效進行漏斗圖分析結果顯示漏斗圖基本對稱，發表性偏倚較小，此次Meta 分析具有可信性，見圖2。

圖1 臨床有效率森林圖

圖2 有效率漏斗圖

2.3.2 起效時間 共2 項研究采用二分類方法對起效時間進行描述，各組間存在中度異質性差異（Chi2=1.70，P=0.19，I2=41%），結果顯示增液承氣湯治療功能性便秘的起效時間優于對照組[RR=1.42，95%CI=（1.11,1.82），Z=2.78，P=0.005]，差異有統計學意義，見圖3。

圖3 起效時間森林圖

2.3.3 不良反應發生率 共3 項研究采用二分類方法對不良反應進行描述，各組間異質性差異無統計學意義（Chi2=2.02，P=0.37，I2=1%），結果顯示增液承氣湯治療功能性便秘的不良反應發生率低于對照組[RR=0.36，95%CI=（0.13,0.97），Z=2.03，P=0.04]，見圖4。

圖4 不良反應發生率森林圖

3 討論

功能性便秘是一種無器質性病變的慢性便秘，隨著現代生活節奏的加快，人們的生活方式也在發生變化，久坐少動等不良生活習慣的養成，加重了便秘癥狀。而隨著社會壓力的增加，部分人群常伴有心理障礙。據研究，功能性便秘與抑郁、焦慮、壓力過大等精神健康因素相關[16]，且便秘會導致毒素堆積，引起皮膚血液循環障礙；此外，便秘患者多排便困難，腹壓增高易增加心腦血管疾病發生的風險，尤其是老年患者容易出現猝死[17]。功能性便秘治療以西藥為主，主要包括一般治療（如調整飲食結構，增加體育鍛煉等）、瀉劑治療（如溶劑型、滲透性、潤滑性、刺激性瀉劑等）、促胃腸動力藥、促分泌藥、微生態制劑、生物反饋等，初次治療效果尚可，但不能解決其根本，長期治療效果欠佳，不良反應較大，長期濫用通便藥還可造成瀉藥結腸，大腸黑變病[18，19]。

中醫藥治療功能性便秘歷史悠久，具有其獨特的優勢。《黃帝內經》稱功能性便秘為“大便難”“后不利”等，證多由津液不足，燥邪結于腸道，大腸干澀，運化失司，津虧為本，燥熱為標，正如《溫病條辨》云:“水不足以行舟，而結糞不下者，當增水行舟”[6]。有臨床研究表明治便秘需從脾肺入手，調其津液、氣機，用瀉藥當中病即止[8]。中醫認為便秘可分實證和虛癥，實證以氣、食、寒、熱為主，虛癥以氣、血、津液、陰、陽虛為主。脾虛日久出現津液虧虛；肺失肅降，通調水道功能異常，可致大腸津液不足；肝失疏泄或肝郁日久化火，熱灼津液，津液不足；腎陽虛則溫煦濡養功能失調，大腸失之濡養則傳導無力，腎陰不足導致陰液虧虛，腸道津液不足，出現便秘。便秘的發生發展過程中，無論是由于哪種原因引起，其病變部位和病機最終體現為腸道積熱，津液不足，大腸傳導失司，其治療當以滋陰增液，瀉熱通便為主，結合病因病機辨證施治，可用增液承氣湯加減[18,20]。增液承氣湯又吳鞠通所創，方含玄參、生地黃、麥冬、大黃、芒硝，諸藥合用，以達潤燥瀉積除熱之目的[15]。

本研究最終納入文獻8 篇，共計707例患者，其中治療組364例，對照組343例。結果顯示，臨床有效率[RR=1.27，95%CI（1.18,1.37），Z=6.58，P＜0.00001]，差異有統計學意義，表示口服增液承氣湯治療功能性便秘療效優于對照組；2 項研究記錄了癥狀改善時間，結果顯示增液承氣湯治療功能性便秘的起效時間早于對照組[RR=1.42，95%CI（1.11,1.82），Z=2.78，P=0.005]。共3 項研究采用二分類方法對不良反應進行描述，結果顯示增液承氣湯治療功能性便秘的不良反應低于對照組 [RR=0.36，95%CI（0.13,0.97），Z=2.03，P=0.04]。

綜上所述，增液承氣湯加減治療功能性便秘臨床有效，起效時間較快，且不良反應發生率低。由此可見中醫藥在治療功能性便秘較西醫有優勢。同時，需充分挖掘中醫治療的潛力，提高對便秘的治療效果和患者的生存質量。然而本研究尚存在以下不足：①納入研究的方法學質量普遍不高，嚴格按照國際或國家標準的臨床研究設計不多；②中醫藥治療功能性便秘雖有明顯臨床療效，但尚缺乏客觀、科學的評價方法及標準；③納入的8 個試驗存在局限性，尚需要更多設計嚴謹、多中心、大樣本量、合理應用盲法且隨訪時間足夠的隨機對照試驗進行高質量研究驗證，為應用增液承氣湯治療功能性便秘提供更為有力可靠的科學證據支撐。