固定平臺單髁置換術與全膝關節置換術治療外側間室膝骨關節炎的早期療效比較

周曉強，虞宵，孫超，徐人杰，佘遠時，張向鑫，陳廣祥

(南京醫科大學姑蘇學院，南京醫科大學附屬蘇州醫院，蘇州市立醫院關節外科，江蘇 蘇州 215000)

目前，膝關節骨關節炎的治療多采用階梯化精準治療方案，即根據膝關節骨關節炎分級及病變累及間室選擇最合適的治療方式[1]。當膝關節只有單間室存在病變時，全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)會損傷其余相對正常的間室和前后交叉韌帶，影響膝關節術后本體感覺的恢復[2]。而單髁置換(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)保留了膝關節固有韌帶結構，被認為是治療終末期單間室骨關節炎的有效手段之一，目前占膝關節置換術的8%～12%，且UKA占比將不斷上升[3]。相較于TKA，UKA具有手術創傷小、手術時間短、術后并發癥少、恢復快、更好的膝關節活動度和本體感覺等優點，且由于保留了骨量更容易翻修，更符合膝關節的生理性和患者滿意度要求[4-7]。國內外關于內側UKA的相關研究較多，其治療內側間室膝關節骨關節炎的療效已獲得廣泛認可。

而外側間室膝關節骨關節炎的發病率明顯低于內側間室，僅為內側發病率的1/8，這也導致外側UKA的占比僅為所有UKA的5%～10%[8]。早期相關文獻研究報道，由于膝關節外側間室的解剖學和運動學自身特點及假體設計缺陷導致較高的并發癥發生率，外側UKA被認為是一種技術難度上更具挑戰的關節外科手術[9]。大部分關節外科醫生對外側UKA不熟悉，更傾向于使用相對成熟的TKA治療外側間室膝關節骨關節炎。但是隨著假體設計理念的進步和對膝關節解剖學和運動學特點的深入認識，外側UKA越來越受到關節外科醫師的重視。本研究回顧性分析2018年1月至2020年2月我院關節外科行固定平臺UKA和TKA治療外側間室膝關節骨關節炎的患者資料，比較兩種手術方式的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)外側間室膝關節骨關節炎；(2)膝關節韌帶結構和功能完整；(3)內側和髕股間室軟骨正常或輕度退變；(4)膝關節屈曲>90°，屈曲攣縮畸形<15°；(5)外翻畸形<15°，且可以被糾正。排除標準：(1)前后交叉韌帶損傷、側副韌帶不穩的患者；(2)既往患側膝關節外傷、手術史；(3)炎性關節炎(類風濕性關節炎、感染性關節炎)；(4)同時行雙側膝關節手術的患者；(5)合并重要臟器功能障礙患者；(6)隨訪時間不滿1年或失訪的患者。本研究經醫院倫理委員會同意，所有患者均知情同意。

我科2019年3月引進新技術開展外側UKA治療外側間室膝骨關節炎，2019年3月前則使用TKA治療。本研究共納入41例，其中15例接受外側UKA手術，為UKA組；26例患者接受TKA手術，為TKA組。按照性別相同、年齡±3歲和身體質量指數(body mass index，BMI)±2 kg/m2對兩組患者進行1︰1配對，共配對成功14對，其中男性5對，女性9對；UKA組患者的平均年齡(69.13±9.09)歲，BMI(26.28±3.04)kg/m2，TKA組患者的平均年齡(68.06±8.07)歲，BMI(25.13±3.18)kg/m2。兩組患者的年齡和BMI差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 所有手術均由同一組經驗豐富的關節外科醫師完成。兩組均采用腰麻，取仰臥位。全程使用止血帶，手術劃皮前充氣，至切口包扎完成后放氣，壓力為40 kPa。

1.2.1 外側UKA組 選用ZUK固定平臺單髁假體系統。取髕旁外側縱切口入路，直視確認為外側間室疾病，同時探查前交叉韌帶完整性及內側間室完整情況。脛骨采用髓外定位法，于脛骨髁間隆突前交叉韌帶止點外側緣進行矢狀位和水平位截骨，水平截骨厚度約2～4 mm，后傾控制在0°～3°。選用合適試模，測量伸直間隙，保持伸直間隙松緊度合適，插入股骨遠端截骨導向器，進行股骨遠端截骨，再以試模插入，確認伸直間隙大小，測量股骨假體大小，以脛骨平臺中線標記股骨髁假體中線，安放股骨髁截骨導向器，截股骨后髁和后方斜面，屈曲90°測試屈伸間隙。進行脛骨側處理，安放股骨和脛骨假體試模，分別在完全伸直位、屈曲30°位和完全屈曲位檢查關節穩定性。骨水泥固定股骨髁和脛骨假體，放置合適墊片。滿意后逐層縫合，不放置引流管，術后加壓包扎。

1.2.2 TKA組 選用Persona PS型全膝關節系統。取正中切口髕旁內側入路，脛骨采用髓外定位法，股骨采用髓內定位法，采用間隙平衡法進行軟組織平衡，骨水泥固定假體，不放置引流管，逐層縫合，切口加壓包扎。

1.3 圍手術期流程 患者均行雙下肢血管彩色超聲排除深靜脈血栓，排除手術禁忌證。術前靜脈應用氨甲環酸1.0 g。術中縫合前，兩組患者均于膝關節周圍局部應用50 mL“雞尾酒”混合鎮痛藥物(腎上腺素0.5 mg，倍他米松5 mg，嗎啡5 mg，0.75%羅哌卡因150 mg，生理鹽水100 mL)。術后即刻使用冰敷和氣壓泵，采用多模式聯合鎮痛，術后3 h、6 h、9 h靜脈應用氨甲環酸1.0 g[10]。第2天開始口服利伐沙班預防下肢深靜脈血栓形成。術后1 d均由同一組經驗豐富的康復治療師指導功能鍛煉。出院前均再次復查血管彩超排查是否有下肢深靜脈血栓形成，并口服抗凝藥物至術后4周。

1.4 觀測指標 術前記錄兩組患者的年齡、BMI、性別、疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescale，VAS)、膝關節協會評分(kneesocietyscore，KSS)、Oxford膝關節評分(Oxfordkneescore，OKS)和膝關節活動度(rangeofmotion，ROM)。術后記錄兩組患者的手術時間、術后1 d血紅蛋白(hemoglobin，Hb)下降比[術后1 d Hb下降比=(術前Hb量-術后1 d Hb量)/術前Hb量]、術后3 d VAS和住院天數。術后1、3、6個月、1年進行門診或者電話隨訪，記錄兩組患者的KSS、OKS和ROM，術后1年時統計人工關節遺忘評分(forgottenjointscores，FJS)。門診隨訪時拍攝膝關節正側位X線片，評估膝關節功能、假體位置等。住院及隨訪期間記錄兩組患者的并發癥，包括術中切口相關并發癥、血栓相關并發癥、髕腱損傷、髕骨骨折或撞擊、膝關節僵直、墊片脫位、假體松動和下沉以及內側進展性骨關節炎等。對于懷疑外側UKA術后內側間室骨關節炎進行性進展的患者，應用膝關節MRI檢查進行評估[11]。

2 結 果

2.1 患者基線資料比較(見表1) 兩組患者術前VAS、KSS臨床評分、KSS功能評分、OKS和ROM比較，差異無統計學意義(P>0.05)。UKA組術后3 d VAS評分低于TKA組(P<0.05)，UKA組術后1 d Hb下降比較TKA組更小(P<0.05)，UKA手術時間和住院時間少于TKA組(P<0.001)，差異均有統計學意義。患者均獲隨訪，隨訪12～35個月，平均(22.83±7.66)個月。

表1 兩組術前和圍手術期資料比較

2.2 兩組術后臨床結果比較(見表2) 術后1、3、6個月，UKA組的KSS臨床評分、KSS功能評分、OKS評分、ROM優于TKA組(P<0.05)；術后1年，兩組KSS臨床評分、KSS功能評分、OKS評分、ROM結果接近(P>0.05)。術后1年，UKA組FJS為(69.27±4.70)分，比TKA組(62.53±6.30)分更高，差異有統計學意義(P=0.003<0.05)。

表2 兩組臨床結果比較

2.3 并發癥 UKA組1例患者術中髕韌帶部分損傷，術中予以縫合，術后恢復良好，未觀察到膝關節功能受影響；1例患者術后15個月出現膝關節內側疼痛，負重位X線片無“骨對骨”樣改變，患者膝關節屈伸功能可，活動無明顯受限，予口服非甾體藥物治療后癥狀好轉，未進一步手術，隨訪觀察。

TKA組1例患者術后1周發生手術切口皮緣壞死，予加強換藥，對癥促進愈合治療后手術切口二期愈合；1例患者術后3個月出現手術側下肢腫脹，復查下肢血管彩超未見深靜脈血栓形成，予物理治療后癥狀好轉。

所有患者均未出現肺栓塞和有癥狀的深靜脈血栓，術后經專業康復治療師指導復健訓練，無膝關節僵硬等并發癥，隨訪期間均未出現假體相關并發癥的跡象。

2.4 典型病例 (1)62歲女性，“左膝疼痛1年余，以外側間室疼痛為主”，入院時左膝關節外翻畸形明顯，外側間室壓痛，術前KSS臨床評分、KSS功能評分、OKS評分和膝關節ROM分別為61分、55分、35分和105°。入院后完善相關檢查，行左膝外側UKA，術后予消腫鎮痛等對癥支持治療，術后膝關節功能評分和活動度明顯改善(見圖1～2)。

圖1 術前X線片示左下肢輕度外翻 圖2 術后X線片示假體位置和下肢力線滿意

(2)65歲女性，“左膝疼痛8年余，以外側間室疼痛為主”，入院時左膝關節外翻畸形明顯，外側間室壓痛，術前KSS臨床評分、KSS功能評分、OKS評分和膝關節ROM分別為55分、55分、36分和100°。入院后完善相關檢查，行左側TKA，術后予消腫鎮痛等對癥支持治療，術后膝關節功能評分和活動度明顯改善(見圖3～4)。

圖3 術前X線片示左下肢輕度外翻 圖4 術后X線片示假體位置和下肢力線滿意

3 討 論

本研究通過回顧性分析外側間室膝關節骨關節炎患者接受外側UKA和TKA的術后療效，發現采用固定平臺外側UKA治療早期臨床療效令人滿意，膝關節功能恢復更快，膝關節遺忘評分更好，且相較于TKA并不增加假體相關并發癥的風險。

目前對比外側間室膝關節骨關節炎手術的報道不多。早期研究顯示，與內側UKA相比，外側UKA術后結果明顯較差[12]，由于UKA術后的翻修率比TKA高，UKA曾經被認為是一種暫時性的手術[3]。近年來，隨著假體設計、手術技術和保膝理念的進步，外側UKA取得了滿意的臨床療效。本研究結果顯示，與TKA相比，外側UKA組患者術后1、3、6個月的KSS、OKS評分和ROM更高，術后1年兩組患者KSS、OKS評分和ROM差異無統計學意義，這與先前文獻數據相似。Tu等[13]報道了35例TKA和121例外側UKA治療外側間室膝關節骨關節炎，外側UKA的OKS評分、HSS評分、ROM、并發癥和假體生存率顯示出比TKA更優異的早期臨床結果。List等[14]報道，經過平均2.8年的隨訪，外側UKA治療外側間室膝關節骨關節炎患者的西大略湖麥克馬斯特大學評分比TKA更好。王峰等[15]研究發現，外側UKA患者恢復更快，肌力、VAS和HSS評分與TKA組患者也無明顯差異。

術后6個月前外側UKA組患者的膝關節功能評分和ROM更優異，我們認為是因為外側UKA僅在膝關節外側間室進行截骨，截骨量少，創傷小，避免了損傷正常膝關節結構，保留前后交叉韌帶完整性，患者的本體感覺更好，術后可恢復膝關節正常的運動學特性，康復更快。術后1年時兩組患者差異無統計學意義，可能是由于當足夠多的患者達到最佳或最差分數時，會發生天花板效應，無法區分這些患者之間的差異[16]，這可以解釋為什么一些大樣本多中心研究無法證明UKA和TKA之間的差異[17]。由于假體和手術技術的進步，一些患者的評分結果不能檢測出較細微的差異，在評估膝關節置換術后療效時這些評分是次優的[18]。比較術后功能評分較高的患者時，需要仔細考慮，選擇合適的評分。為了減少傳統膝關節評分天花板效應的限制，本研究增加了FJS評分進行比較，該評分可以衡量膝關節置換術后患者的關節意識，并且不受天花板效應的限制。FJS評分分數越高說明患者術后主觀感受越好，關節遺忘程度越高[19]。本研究發現，術后1年時外側UKA組患者的FJS評分更高，比接受TKA的患者更少意識到自身的人工關節。Zuiberdaan等[6]的前瞻性研究比較了行UKA和TKA各65例患者的FJS評分，術后1年和2年時，UKA組患者的FJS評分均顯著高于TKA組。

活動平臺UKA用于外側間室，墊片脫位是假體失敗的主要原因。活動平臺UKA墊片穩定主要是依靠韌帶張力來維持，內側副韌帶在屈伸活動時，其張力等同，所以脫位率低，而外側間室由于其韌帶結構屈伸時發揮作用不同，屈伸間隙不平衡，易發生墊片脫位。Walker等[20]回顧性研究分析了363例Oxford活動平臺外側UKA，患者平均年齡65歲，平均隨訪37個月，36例接受翻修手術的患者中有20例是因為墊片脫位，盡管其余患者功能和臨床效果良好，患者滿意度很高，但作者還是因此不再使用移動平臺假體進行外側UKA，而采用固定平臺假體。固定平臺UKA治療外側間室膝關節骨關節炎，已顯示出其在患者滿意度和假體生存率方面的優勢[21]，已被證明在外側UKA中比活動平臺假體有更高的生存率。Deroche等[22]一項多中心的回顧性研究，使用5種固定平臺假體，對311例患者行外側UKA，比較膝關節功能評分、膝關節活動度、患者滿意度、影像學結果和并發癥，5種固定平臺假體均具有良好的功能效果和出色的長期滿意度。本研究患者也選擇使用固定平臺外側UKA假體，未出現墊片脫位等假體相關并發癥。當然，固定平臺也存在一些缺點，因為墊片不能移動，如果假體位置不良會導致假體邊緣負荷過重，加重墊片磨損。我們將會繼續隨訪觀察固定平臺外側UKA的假體生存率等遠期療效。

本研究為回顧性研究，雖未消除選擇偏倚，但是通過采用1︰1配對方式，最大限度地排除眾多因素對實驗的干擾，降低個體變異的水平，使兩組具有可比性。由于外側間室膝關節骨關節炎較為少見，所以本研究的患者數量相對較少，我們通過臨床評分體系VAS、KSS、OKS、ROM和FJS評分，從多種角度多個時間節點共同評估外側UKA與TKA的術后療效，加大研究結果的可信度。由于外側UKA在本院開展較晚，本研究臨床隨訪時間短，最短隨訪僅12個月，可能影響研究的準確性，尚無法評估遠期并發癥和假體生存率，仍需更大樣本和更長時間的高質量隨訪研究。

綜上所述，使用固定平臺外側UKA治療外側間室膝關節骨關節炎的早期結果令人滿意，患者膝關節功能得到明顯改善，主觀感受好。因此，對于符合適應證的患者，固定平臺外側UKA是治療外側間室骨關節炎適合的手術方式，有望成為TKA的有效替代治療方案。