脛骨高位截骨結合膝關節鏡下微骨折術治療膝內側骨關節炎的早期療效分析

楊曉斐，吳紅富，程飛，葉俊星，張斌

(江南大學附屬醫院骨科，江蘇 無錫 214000)

膝關節骨關節炎是一種常見病，且大多數位于膝關節內側間室，主要表現為疼痛并伴不同程度的內翻畸形。隨著患者病情的逐步發展，膝關節單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)或全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療膝關節內側間室病變終末期患者效果明確的手術方法[1]，但這兩項手術都費用較高，且有一定的并發癥及假體使用年限。因此近年來保膝手術逐漸成為研究的熱點，除了常規的藥物、物理治療等非手術治療外，脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO) 是當下熱門的手術方式，由于其既能矯正力線，又能夠較好地保留患者的骨質，適合年輕的患者[2]。而關節鏡下微骨折術用于膝關節軟骨損傷已經得到了廣泛的認可，因此本研究將脛骨高位截骨術及關節鏡下微骨折術聯合應用于膝關節內側間室骨關節炎的患者，觀察其療效并進行隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2020年8月，采用脛骨高位截骨術及關節鏡下微骨折術治療膝關節內側間室骨關節炎12例，其中男5例，女7例；年齡49～66歲，平均(53.0±0.8)歲；左側5例，右側7例。HSS膝關節評分64～76分，平均(72.1±4.3)分。12例患者均滿足以下條件：(1)下肢站立位全長X線片示膝內翻畸形，膝關節內側間隙狹窄、外側間隙正常；脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)平均(83.5±7.4)°，股骨遠端外側角(lateral distal femur angle，LDFA)平均(87.3±4.8)°，脛股角(femoral tibia angle，FTA)平均(184.0±3.7)°。(2)膝關節疼痛，內側疼痛明顯且經保守治療無效；(3)在關節鏡下見明顯內側脛骨平臺軟骨缺損。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法 本組12例患者中，10例采用腰硬聯合麻醉，2例采用全身麻醉，手術時間平均為(100±24)min，手術過程順利。

1.2.2 手術體位 手術常規選擇平臥位，于患肢大腿根部綁氣囊止血帶，壓力保持80 kPa，止血帶使用時間滿60 min后放松止血帶，20 min后再次驅血充氣后使用。常規碘酒及酒精消毒術野皮膚，鋪無菌單。

1.2.3 手術步驟 (1)關節鏡下清理及微骨折術。先取常規前內外側膝關節鏡入路進行關節鏡下清理術，清除關節內增生的骨贅、滑膜、游離體等，修整不同程度損傷的半月板，刨刀清理軟骨缺損區，首先使用刨刀磨去厚的表層硬化骨之后使用30°及45°微骨折鉗于軟骨缺損區鉆孔，孔距為4 mm，深度為3 mm，至表面滲出骨髓脂滴或血液，見其將軟骨受損處覆蓋，最后將關節內液體吸盡。縫合2處切口。(2)脛骨高位截骨術。在脛骨內側前后緣中點偏后緣作縱行切口，顯露脛骨內側近端，切開并充分松解內側副韌帶淺層，尖撬保護脛骨后方血管神經，按照術前計劃于鵝足近端鉆入定位針至合頁點確定截骨線，C臂機透視明確后，使用擺鋸進行充分截骨，保留1 cm寬的合頁點。使用疊刀法逐漸撐開截骨線，將撐開器插入截骨間隙，按照術前計劃需矯正的角度并通過Hernigou表格換算撐開距離，注意膝關節外翻角與脛骨平臺后傾角[3]。然后通過皮下隧道在骨膜外安放TomoFix內固定系統，鎖定螺釘固定脛骨遠近端[4-5]。

1.2.4 術后處理 術后48 h內常規使用靜脈滴注抗生素預防感染。術后開始進行膝關節活動度練習，持續被動訓練機輔助關節活動度的鍛煉。術后3 d扶拐下地行走，患肢不負重。術后2周，膝關節屈曲活動度達到90°以上時開始直腿抬高練習，術后4周允許部分負重行走。術后至少10～12周內不允許完全負重，術后12周可完全負重。

1.3 統計學分析 采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，其中計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

術后患者隨訪6～24個月，平均(8.0±0.4)個月。手術均順利完成，切口Ⅰ期愈合，術后2周拆線，未發生術中骨折、感染、骨筋膜室綜合征、腓總神經損傷等并發癥[6]。相較術前，患者膝關節疼痛癥狀均有不同程度改善，截骨面均能完全愈合(復查直至骨折線完全消失)。FTA角度最大矯正31°，最小矯正16°，平均矯正(21±3)°。術后6個月患者HSS膝關節功能評分75～84分，平均(80.1±2.1)分，顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.01,見表1)。

表1 術前與術后6個月HSS評分結果比較分)

典型病例為一54歲男性患者，自訴左膝疼痛伴活動受限5年余，加重2個月。平日予以口服塞來昔布、理療等保守治療，現自覺癥狀加重，疼痛改善不明顯。術前脛股角(femoral tibia angle，FTA)為185.45°，HSS評分為71分。入院后完善相關術前檢查，未見明顯手術禁忌。先行關節鏡下清理+微骨折術，術中見脛骨平臺軟骨面缺損(見圖1)。關節鏡手術結束，縫合傷口后行脛骨高位截骨術。術后恢復可，傷口愈合良好，2周拆線后出院。術后脛股角(femoral tibia angle，FTA)為167.41°，改善18.07°；術后HSS評分為85分，提升14分(見圖2)。

圖1 關節鏡下微骨折術前及術后比較

圖2 術前及術后下肢力線及FTA角度變化比較

3 討 論

隨著人口老齡化的加劇，膝關節骨關節炎的發生率正在逐年增加。人工膝關節置換術是終末期膝關節骨關節炎的主要治療方法，術后效果較好。但其費用較高，有一定的并發癥及使用年限。HTO運用生物學的原理治療膝關節骨關節炎，其通過糾正膝關節的內翻畸形，降低了脛股內側關節面和髕股關節面的壓力，手術可明顯緩解疼痛和改善步態。隨著保膝理論及其手術器械的逐漸完善，保膝手術給予骨關節炎患者一個新的選擇，Holden等[7]行51例高位截骨術后平均隨訪10年，僅3例再次行翻修手術；Yasuda等[8]對56例高位截骨術后患者隨訪10～15年，共4例行全膝關節置換術。但是由于骨關節炎患者同時伴有內側脛股關節的軟骨剝脫、軟骨下骨塌陷與內側半月板的磨損等原因，導致患者接受保膝治療后膝關節癥狀恢復不良，且隨時間進行性加重，最終只能進行關節置換，因此有部分文章提出HTO只能延緩膝關節置換的時間，但不能改變需要行關節置換的最終結果[9]。對于這類患者，我們猜想關節鏡下清理+微骨折術結合脛骨高位截骨術治療是一個不錯的選擇。在正常的下肢力線中，內、外側髁的脛骨與股骨關節分別承擔身體負荷的60%與40%[9-10]。Fugisawa等[11]發現如果HTO術后通過外側平臺承擔人體重量的30%～40%，軟骨破壞將不再進展。當膝關節出現內翻時，膝內側脛骨股骨關節面的負荷加大，長此以往容易造成內側間室的軟骨磨損加重[12]。脛骨高位截骨術治療膝關節骨關節炎具有操作相對簡單、費用相對低廉、手術風險相對較低的優點[13，14]。其作用原理是通過矯正異常的下肢力線，將內側間室的受力轉移到相對完好的外側間室，從而緩解患者的疼痛癥狀[15]，并且對后期行TKA無較大的影響。Van Raji等[16-17]報告了行HTO后進行TKA不給術者增加難度，隨訪結果也跟初次TKA相似。

膝關節鏡治療膝關節骨關節炎也是常規的手術方案之一，關節鏡治療的優點在于創傷小，避免了開放手術的各種并發癥[18]。關節鏡下的操作包括了關節沖洗、炎性滑膜組織清除、半月板修補成形、退變軟骨的修整、游離體取出等[19]。膝關節軟骨無神經、淋巴組織及血管，主要從滑液中獲取營養物質，且軟骨受損后無法自我修復，進而造成關節出現退行性變化。微骨折術也已經成為軟骨修復的經典手術之一，其原理是通過軟骨受損處垂直打孔，局部受損刺激所產生的骨形態發生蛋白結合間充質細胞表面受體，誘導為軟骨細胞，進而形成軟骨組織[20-21]。由于該技術具有費用低廉、操作簡便及療效可靠的優點，現已廣泛應用于臨床工作中。

筆者首次將關節鏡下膝關節清理+微骨折術與脛骨高位截骨術結合起來，獲得了良好的臨床效果。該方法手術創傷小，術中、術后并發癥少、安全可靠，是一種值得推廣的手術方式，為早期膝關節內側間室骨關節炎的治療提供了一種新的選擇。但本研究也存在一定的局限性，如病例數偏少，隨訪時間較短等，其遠期療效需要大樣本和長時間的隨訪來證實。