脛骨高位截骨術治療膝內側骨關節炎短期療效的影響因素分析

李一凡，李立，符東林，孫廣峰，樊宗慶，陳洪康，劉曉飛，吳乃天

(安徽省阜陽市人民醫院骨科，安徽 阜陽 236000)

目前脛骨高位截骨術聯合關節鏡治療膝關節骨關節炎伴內翻畸形在國內外已開展多年，且取得了令人滿意的療效[1-3]。嚴格把握其手術適應證及禁忌證對于術后療效顯得尤為重要。雖然國外有部分學者[4-6]指出年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)、吸煙、術前關節功能評分、下肢力線等可能對其預后產生影響，但目前國內關于預后因素研究較少。因此本文旨在分析阜陽市人民醫院骨科29例膝內側骨關節炎伴內翻的患者短期術后隨訪資料，找出其預后可能相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年11月至2019年7月我科收治的行開放楔形脛骨高位截骨術(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)的29例患者。其中男8例，女21例；平均年齡為(57.34±8.6)歲；左側15例，右側14例；BMI為(28.02±4.03)kg/m2；術前MPTA為(83.58±1.86)°，下肢機械軸角(內翻)為(7.59±2.55)°。納入標準：單純膝關節內側間室疼痛且伴有膝內翻；下肢畸形主要由脛骨引起；K-L分級為Ⅱ、Ⅲ級；外側半月板無明顯損傷；前交叉韌帶良好且膝關節穩定、膝關節活動度>90°；膝關節屈曲攣縮<10°；不存在或髕股關節癥狀輕微的患者。排除標準：膝關節疼痛累及外側間室或髕骨關節炎癥狀較重；下肢畸形并非主要由脛骨側引起；半月板存在嚴重損傷；膝關節不穩定、屈曲攣縮畸形>10°；活動度<90°的患者。

1.2 術前規劃 首先根據患者術前雙下肢全長X線片確定患者為膝關節內翻畸形，且畸形與股骨無關，主要由脛骨近端引起(脛骨近端內側角<87°)。接著設定截骨矯形目標力線，即調整至Fujisawa點(脛骨平臺內側向外側邊界62.5%處)，然后以截骨合頁點為中心，以踝關節中點至合頁的距離為半徑旋轉，直至與目標力線重疊，旋轉角度即為計劃矯正角度。

1.3 手術方法 患者腰麻或全麻后，取仰臥位，先行關節鏡探查，有限清理滑膜，伴有游離體的行摘除，伴有半月板撕裂絞索的行成形術等治療(無半月板縫合治療病例)。以內側關節線下1 cm，脛骨結節內側與脛骨后內側邊界連線中點，縱向行一6.0 cm切口。切開皮膚、皮下組織、縫匠肌筋膜，分離鵝足肌腱并向遠端牽開，暴露淺層內側副韌帶。用小骨剝將內側副韌帶部分剝離，注意保護脛后血管、神經組織及髕腱。從脛骨前內側(距膝關節線遠端約4.0 cm)向腓骨頭頂點(外關節面下約1 cm)平行打入2枚導針，透視確定方向滿意后，沿導針遠端行雙平面截骨。矢狀位上，橫向截骨面平行于脛骨后傾面。冠狀位上，脛骨結節下1.5 cm行上升面截骨。截至脛骨外側皮質1 cm后，疊層骨刀緩慢撐開。外翻下肢，將撐開器插入截骨間隙中緩慢撐開，直至所需高度，調整至術前設計角度，更換撐開鉗維持。X線透視下，使用力線桿再次評估確認。所有手術均采用Tomofix鋼板進行固定。截骨間隙用骨修復材料填充。

1.4 術后處理 術后1 d患者即在康復師輔助下行主、被動患肢屈伸鍛煉，根據情況可下床行部分負重。術后不限制關節活動度。6周內患肢負重逐漸增加，6周后可完全負重。

1.5 評價指標 術前記錄患者國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)膝關節評分及相關基本參數，雙下肢全長X線片上測量患肢下肢機械軸角、脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)。術中記錄患肢矯形度數，術后記錄IKDC評分。

2 結 果

29例患者均獲得隨訪，隨訪時間為16～36個月，平均(22.83±6.01)個月。手術時間85～180 min，平均(137.59±27.31)min。患者術中出血量為10～100 mL，平均(59.66±29.82)mL。患者IKDC評分從術前(34.1±5.49)分增加至末次隨訪時(87.59±6.52)分，MPTA從術前(83.58±1.86)°增加至末次隨訪時(92.90±1.88)°。術前與術后末次隨訪IKDC、MPTA比較，差異具有統計學意義(P<0.01)。末次隨訪IDKC與性別、年齡、BMI、側別、吸煙、K-L分級、術前IKDC、下肢機械軸角、MPTA、矯正度數等參數進行相關分析。結果顯示，患者末次隨訪IKDC與患者術前下肢機械軸角呈正相關(r=0.438，P<0.01)，與術前MPTA呈負相關(r=-0.349，P=0.032)。其余相關參數與末次隨訪IKDC未提示顯著相關性。通過逐步回歸分析提示，患者術前下肢機械軸角與術前IKDC為影響患者術后末次隨訪IKDC的獨立因素(見表1)。術后1例患者出現傷口愈合不良，經多次換藥后，2周內恢復正常。其余患者在隨訪時間內未見明顯相關并發癥。

表1 末次IKDC與預后因素的逐步回歸分析

典型病例為一53歲女性患者，因“左膝關節疼痛伴活動受限3年，加重1個月”入院，診斷為左側膝關節骨關節炎伴膝內翻，完善相關檢查后行OWHTO治療。術前IKDC評分為37分，下肢機械軸角內翻9.66°，MPTA為83.48°。術后下肢機械軸角外翻1.74°，MPTA為94.23°。末次隨訪時IKDC評分為94分(見圖1～2)。

圖1 術前下肢機械軸角內翻9.66°，MPTA為83.48° 圖2 術后下肢機械軸角外翻1.74°，MPTA為94.23°

3 討 論

OWHTO目前在國內外已開展多年，對于治療膝關節內側間室骨關節炎伴膝內翻的患者總體上取得了令人滿意的結果。本研究中OWHTO結合關節鏡治療此類患者在短期隨訪中也取得了較好的臨床療效。術后MPTA矯形至(92.90±1.88)°，IKDC評分達到(87.59±6.52)分，兩者較術前均明顯提高(P<0.001)。但目前對于影響OWHTO術后的因素仍存在眾多爭論。近年來部分研究表明，潛在預后影響因素可能包括患者年齡、性別、BMI、前交叉韌帶狀態、病因、術前膝關節功能情況及評分等[2，4]。Bonasia等[2]研究顯示，當患者年齡>56歲、術后膝關節屈曲小于120°時，術后2年隨訪中患肢功能評分較低；當術前內側間室膝關節骨關節炎Ahlback評級為0級、膝關節功能評分(keen society score，KSS)為優時，術后2年隨訪中患肢功能評分較高。同時他們還指出年齡、BMI、矯正角度及術前內翻角與短期術后內側間室軟骨恢復程度密切有關。

吸煙、肥胖因素對HTO預后的影響目前仍存在爭議。吸煙及肥胖可通過改變患者內環境，對外科術后的臨床結果產生負面影響，如導致傷口、截骨面延遲愈合的風險增加。Sikorski等[5]觀察到肥胖患者行全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)后感染風險增加了7.8倍，而吸煙者的風險增加了17%。吸煙患者體內的尼古丁可導致局部血管收縮[7]。而且，通過香煙燃燒產生的一氧化碳對血紅蛋白有很大的親和力，從而減少了愈合部位攜氧量[8]，這可能是導致術后傷口、截骨面不愈合或延遲愈合的主要原因。但也有研究結果顯示術前尼古丁的消耗對術后療效無明顯影響[4]，這與我們的觀點相同。本研究中吸煙在術后短期內未對療效產生明顯影響(P>0.05)，這可能與隨訪時間有關。另一方面隨著生活條件的改善，近幾年來人們BMI呈上升趨勢[9]，因此肥胖對HTO術后療效的影響顯得更加重要。目前關于BMI對術后療效的影響仍存在爭議。Floerkemeier等[4]的研究發現，當患者BMI>30 kg/m2時HTO術后臨床療效較差，但其相關并發癥發生率并未顯著增加。Wagner等[10]的一項動物研究表明，當BMI>30 kg/m2時，會影響骨髓源性血管生成祖細胞對周圍損傷的反應，進而影響傷口愈合，從而影響術后療效。同時也有部分學者持另一觀點，認為肥胖患者膝關節置換術成功率較低，HTO可能對于這類患者似乎更加適合[11]。我們發現BMI與HTO術后短期內療效并無明顯相關，這與Floerkemeier等[12]的結果相似。這可能與不同研究中，選擇的納入標準不同所致。另外，OWHTO術后相關并發癥發生率差異較大。據相關文獻報道，不同類型的內固定物，不愈合率為2.4%～35%，常見并發癥發生率為6.3%～36.9%[4，11，13]。這與我們的結果基本相符。其中1例患者(3.45%)術后傷口愈合不良，但經過幾次換藥后，逐漸恢復正常。因此嚴格的手術操作，精心的術前設計顯得尤為重要。

本研究發現患者年齡和性別對OWHTO術后短期內臨床療效無顯著影響。Bonasia等[2]研究表明，當患者年齡>56歲時，HTO手術失敗風險將提高5倍。而Kumagai等[6]的研究發現，OWHTO術后軟骨再生的發生率與患者年齡和性別無關。我們的研究結果顯示年齡與OWHTO術后臨床療效呈弱負相關(r=-0.216，P=0.130)，女性患者似乎更易獲得術后較好的臨床療效(r=0.231，P=0.114)，但結果并無統計學意義。這與Spahn等[14]的中期隨訪研究結果部分矛盾，在他們的研究結果中，雖然差異無統計學意義，但是女性患者術后臨床療效較差的比率似乎更高，而患者年齡和既往手術史不影響OWHTO術后結果。因此今后還需大樣本長時間的隨訪，進一步驗證此觀點。

膝關節內翻畸形可根據病因分為關節內、關節外及混合型。下肢力線和下肢機械軸角更強調下肢整體膝關節內翻程度，而MPTA則傾向于關節外脛骨近端內翻程度。考慮到OWHTO治療機制，相較于關節內內翻畸形，脛骨內翻畸形采用HTO矯正手術往往會獲得更好的療效[15]。本研究也驗證了這個結論。患者末次隨訪IKDC與患者術前下肢機械軸角呈正相關(r=0.438，P<0.001)，與術前MPTA呈負相關(r=-0.349，P=0.032)，提示在一定的范圍內，患者術前下肢膝關節內翻角度、脛骨近端內翻角度越大，術后臨床療效越好。而末次隨訪IKDC評分與截骨矯正度數呈弱正相關性，但差異并無統計學意義(r=0.257，P=0.089)。Schuster等[1]的一項包含73例OWHTO患者的長期隨訪中顯示，似乎脛骨內翻角(tibia bone varus angle，TBVA)能夠更好地反應出脛骨內翻程度。術前MPTA<85°與>85°的患者及手術矯正度數對于術后臨床療效無明顯影響；而TBVA>9°時，患者術后臨床療效更好。關于矯正度數，目前不同的術者存在不同的看法。但普遍認為矯正度數在術后外翻1°～8°較為合適。然而也有學者提出矯正度數應當基于軟骨損傷程度來確認[3]。矯正不足及過度都會造成較差的預后[11]。目前還沒有明確的術后MPTA值界定截骨的極限角度。有學者[1]提出當術后MPTA高于95°時，長期的臨床療效將會下降，但對于術后10年內進展至關節置換無明顯影響，且總體結果令人滿意。因此，適當的過度矯正也是可以接受的。

我們的研究還發現，下肢機械軸角及術前IKDC為影響末次隨訪IKDC的獨立因素(P=0.017，P=0.008)。這與Schuster及Bonasial等[1-2]的研究結果相似。在他們的研究中當術前IKDC評分低于40分時，HTO術后失敗率顯著提高，同時他們還發現術前的膝關節評分與術后療效顯著相關。提示患肢術前畸形程度、功能及預后這三者緊密相連。Bonasial等[2]的研究還發現，與術后良好療效相關的因素為內側間室Ahlback分級(0級)和術前膝關節KSS評分(優)。這與我們的研究結果相似，同時我們在逐步回歸分析的基礎上建立了相應的函數關系，體現了下肢機械軸角及術前IKDC對末次隨訪IKDC評分具體的影響。下肢機械軸角代表了患側下肢力線軸。本文中術前下肢機械軸角(內翻)越大，說明下肢內翻越嚴重。當患肢內翻較大時，膝關節負重點往往內移至脛骨平臺內側，隨著時間的進展，內側間室逐漸磨損，形成膝關節內側間室骨關節炎，引起患膝疼痛。在一定的內翻范圍內，OWHTO可以很好的糾正下肢的力線，恢復其膝關節合理的負重位點，減少內側間室的磨損，這也是OWHTO矯形的原理所在。另外Spahn等[14]在一項中期隨訪中分析了OWHTO術后的94例患者的預后因素，發現療效較差的相關因素為：(1)術前患者癥狀持續大于24個月；(2)術前膝關節損傷和骨關節炎結果評分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)<50分；(3)肥胖；(4)吸煙；(5)存在較多脛骨內側骨贅；(6)關節內側間隙寬度<5 mm；(7)關節內損傷，如脛骨IV級軟骨缺損。這些結果結合我們的研究可能提示，術前膝關節的功能評分可能一部分反應了患者對活動、疼痛等的適應程度不同，從而影響了術后的治療結果。

總之，OWHTO治療膝關節內側間室骨關節炎伴膝關節內翻短期內可取得良好的臨床療效。在一定范圍內，患者性別、年齡、BMI、側別、吸煙、K-L分級對術后短期療效無明顯影響。患者術前下肢膝關節內翻角度、脛骨近端內翻角度越大，膝關節功能越好，術后臨床療效越好。