經導管介入治療二尖瓣置換術后重度三尖瓣反流的回顧性分析

金 屏，翟蒙恩，徐臣年，郭 紅，曾 飛，周國磊，劉 洋，楊 劍

三尖瓣關閉不全是臨床上常見的瓣膜疾病，臨床表現有三尖反流（tricuspid regurgitation，TR）等。TR根據發病原因可分為原發性和繼發性TR，其中繼發性TR主要是由左心系統瓣膜疾病引起的，尤其是二尖瓣病變［1］。最近的一項薈萃分析顯示，中度至重度TR明顯增加患者死亡風險，不管是否合并肺高壓和右心功能障礙［2］。重度TR患者5年平均生存率不足50%［3］。因此，對于合并重度TR患者，糾治TR是改善患者預后的重要治療目標。盡管傳統開胸手術依然是治療三尖瓣關閉不全的金標準，然而由于圍術期死亡率高、手術切口大、術中出血量多、患者恢復時間長、長期預后不佳，其應用大大受限［4］。據美國心血管外科數據庫資料顯示，單純三尖瓣外科手術占每年心臟外科瓣膜手術的比例低于3%。

近年來，瓣膜病介入治療領域快速發展，三尖瓣介入治療也取得了重要進展。三尖瓣介入成形裝置TriClip（Abbott，美國）［5］和PASCAL（Edwards Lifesciences，美國）［6］已經在歐美國家正式上市進入臨床應用。國內DragonFly－TTM也已進行首例人體臨床應用。三尖瓣介入置換裝置方面，NaviGate（Navi Gate Cardiac Structures，加拿大）［7］、EVOQUE（Edwards Lifesciences，美國）［8］和LuX－Valve（寧波健世生物科技有限公司，中國）［9］等介入瓣膜和相關器械均已處于臨床應用和研究階段。在這項回顧性研究中，本文將簡要介紹本中心7例患者接受LuXValve介入治療的臨床試驗結果和經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料空軍軍醫大學第一附屬醫院心血管外科2019年8月至2020年12月，共有7例二尖瓣置換術后繼發重度TR患者接受了經導管介入三尖瓣置換術。經過心臟團隊綜合評估，這些患者均為外科手術高危或禁忌。其中男性1例，女性6例，年齡54～78歲，術前紐約心功能分級均為Ⅲ～Ⅳ級。該研究得到空軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會的批準（批準文號：QX20191018－X－1），治療策略均符合《赫爾辛基宣言》，并已獲得書面知情同意。

1.2 入選標準和排除標準入選標準：①年齡≥50周歲；②嚴重三尖瓣關閉不全；③存在嚴重三尖瓣關閉不全的臨床癥狀，NYHA分級≥Ⅲ級；④左心收縮功能良好［左室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF）≥50%］；⑤經多學科心臟團隊評估為不適合外科手術的高危患者。排除標準：①心臟超聲評估肺動脈收縮壓≥55 mmHg；②左心功能不全（LVEF＜50%）；③需要手術干預的主動脈瓣、二尖瓣或肺動脈病變；④人工瓣膜置換1年以內或存在人工瓣膜中度以上功能障礙者；⑤先天性Ebstein畸形或有右心室結構發育不良者；⑥存在右室流出道梗阻或活動期感染性心內膜炎或心腔內腫塊者；⑦右側毀損肺患者；⑧右側嚴重胸膜腔粘連或無法開胸分離粘連者；⑨有心源性休克或血循環不穩定者；⑩呼吸衰竭患者；?嚴重的肝、腎功能障礙者；?嚴重的冠狀動脈狹窄未經外科或者介入治療者；? 3個月內發生腦血管意外者；? 3個月內發生急性消化道潰瘍或上消化道出血者；?對阿司匹林、肝素、氯吡格雷、鎳鈦合金或造影劑過敏者；?重度老年癡呆者；?無法接受抗凝或抗血小板治療的受試者；?預期壽命≤1年；?入選前參加其他藥物或器械臨床試驗尚未達到研究終點時限者；?研究者判斷受試者依從性差，無法按照要求完成研究；研究者判斷不適合入組的其他情況。

1.3 LuX－Valve系統該瓣膜系統主要由四個部分構成：經戊二醛固定后的由牛心包制成的三葉瓣；裙邊式自膨脹式鎳鈦瓣膜支架；鳥舌狀室間隔錨定裝置以及兩個前瓣抓手（見圖1）［10］。該瓣膜系統不依賴于徑向支撐，對于右冠無明顯壓迫，因而不影響冠脈血流，對于傳導束也沒有過度壓迫，因此Ⅲ度房室傳導阻滯的發生率也明顯減少。

圖1 LuX－Valve

1.4 手術步驟靜脈注射丙泊酚、枸櫞酸芬太尼、羅庫溴銨進行誘導麻醉后行氣管插管機械輔助通氣；靜脈滴注丙泊酚、枸櫞酸芬太尼、羅庫溴銨維持麻醉狀態；通過右側股動脈置管監測動脈血壓變化；監測心電變化；通過股靜脈置入6 F豬尾導管至上腔靜脈，并通過數字減影血管造影技術顯影右房和三尖瓣，確定最佳成像位置；在患者右側第4肋間隙做肋間切口；全身肝素化后，在右心房用4－0 Prolene線縫合兩個荷包；切開右房，置入輸送系統，并收緊荷包；在超聲和X線引導下，將輸送系統放入右室；緩慢撤回外鞘，釋放瓣膜抓手，通過回撤整個輸送系統令兩個瓣葉抓手捕獲三尖瓣前瓣葉；釋放右房盤片，調節輸送裝置在超聲指導下盡可能減少TR；待瓣膜方向和位置調整至最佳狀態時，釋放錨定針并固定至室間隔；撤出輸送系統后收緊荷包，逐層關胸，靜脈注射魚精蛋白1∶1中和肝素。

1.5 數據采集瓣膜植入前后，通過導管監測右房收縮壓和舒張壓、右室收縮壓和舒張壓、肺動脈收縮壓和舒張壓，并通過食道超聲檢測TR量。

1.6 統計學分析采用GraphPad Prism軟件進行統計學分析。實驗結果以均數±標準差（±s）表示。瓣膜植入前后差異顯著性采用配對t檢驗。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者術前基本資料7例患者均有二尖瓣置換手術史，年齡為54～78歲，平均年齡66.43歲。其中6例為女性，1例為男性，平均右房收縮期左右徑為56.29 mm，術后平均住院天數5.14 d，見表1。

表1 患者一般資料

2.2 術中瓣膜植入前后右房、右室、肺動脈壓力以及TR變化情況手術過程中監測了瓣膜植入前后患者右房、右室、肺動脈壓力以及TR變化情況。結果顯示，7例患者瓣膜植入前后的右房收縮壓、右房舒張壓、右室收縮壓、右室舒張壓、肺動脈收縮壓、肺動脈舒張壓等，上述指標經統計學分析均無統計學差異（P＞0.05）。瓣膜植入后的TR量較植入前明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 瓣膜植入前后患者右房、右室、肺動脈壓力及三尖瓣反流情況（n＝7，±s）

表2 瓣膜植入前后患者右房、右室、肺動脈壓力及三尖瓣反流情況（n＝7，±s）

檢測項目 植入前 植入后 P值右房平均壓（mmHg） 24.35±8.53 26.16±7.85 0.27右室收縮壓（mmHg） 42.40±3.71 45.40±3.36 0.37右室舒張壓（mmHg） 22.20±3.11 23.00±2.83 0.77肺動脈收縮壓（mmHg） 44.00±3.08 40.60±9.78 0.53肺動脈舒張壓（mmHg） 24.20±5.63 22.40±9.76 0.79三尖瓣反流量（ml） 30.83±12.23 3.40±1.76 0.001

2.3 瓣膜植入后1個月左房、左室大小及收縮功能變化情況通過比較患者術前和術后1個月左房、左室大小及收縮功能發現：與植入前相比，6例生存患者瓣膜植入后左房收縮期橫徑和左室舒張末容積輕度增加，而LVEF輕度降低，但變化均無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 瓣膜植入前后患者左房、左室大小及收縮功能情況變化（n＝6，±s）

表3 瓣膜植入前后患者左房、左室大小及收縮功能情況變化（n＝6，±s）

檢測項目 植入前 植入后 P值左房收縮期橫徑（mm） 59.17±15.37 64.17±15.75 0.06左室舒張末容積（mm） 85.00±8.99 91.67±15.23 0.15左室射血分數（%） 56.50±3.33 55.00±2.90 0.27

3 討 論

遲發性TR是二尖瓣手術的重要并發癥，可導致患者活動能力明顯下降且常常提示預后不佳［11］。該病的發病機理仍未完全闡明，但主要歸因于三尖瓣功能異常。該病的發生常常是由持續存在的肺動脈高壓、二尖瓣功能障礙、進行性主動脈瓣疾病或左心室衰竭等因素而導致的右心后負荷增加所引起，但在沒有這些因素的情況下也可能發生。二尖瓣術后并發的房顫也是TR的重要因素［12］。此外，初次手術時未能識別和糾正TR也可能是導致遲發性TR的重要原因。因此，二尖瓣手術時如果已經伴隨三尖瓣功能障礙，應同期行三尖瓣修復，以改善患者預后并避免二次開刀修復三尖瓣［13］。需要注意的是，TR患者出現臨床癥狀就醫時，往往已經處于晚期，肝臟長期淤血導致肝功能明顯受損，可伴隨腹水、下肢水腫等右心衰竭癥狀，多數患者無法承受開胸手術和體外循環的打擊，從而喪失手術機會。此外，藥物治療也往往效果不佳。對于這類患者，尋求微創治療方案可能是唯一選擇。

近年來，三尖瓣介入治療取得了重要進展。首先是三尖瓣修復器械方面。2020年4月，雅培研發的TriClipTM經導管三尖瓣修復系統獲得歐盟CE標志。TriClipTM也成為世界上第一款獲批的經導管三尖瓣修復裝置。TriClip的臨床隨機對照研究TRILUMINATE證實了其在治療TR方面的安全性和有效性［14－15］。2020年5月，愛德華研發的PASCAL三尖瓣緣對緣修復系統也獲得歐盟CE標志。基于PASCAL系統在三尖瓣反流的FIM取得了滿意效果［6］。國內方面，2020年12月15日，由浙江大學醫學院附屬第二醫院王建安教授團隊成功應用DragonFly－TTM經導管三尖瓣瓣膜夾系統完成中國大陸首例人體臨床應用。其次是三尖瓣置換器械方面。目前世界上還沒有已經批準上市的三尖瓣置換裝置。Navi Gate、EVOQUE和LuX－Valve等瓣膜產品均處于臨床試驗階段。在上述三種瓣膜中，LuX－Valve是國內寧波健世研發的經右心房植入介入三尖瓣自膨脹生物瓣膜。該瓣膜不依賴于徑向力支撐，與徑向力錨定裝置相比，可以大大減少冠狀動脈損傷、房室傳導阻滯的發生。需要注意的是，術前、術中和術后精準、實時、充分的影像學評估對于提高該手術成功率、手術效果，改善患者長期預后有著非常重要的作用。例如，術前利用CT精確測量三尖瓣環形態及尺寸并且選擇合適的瓣膜，能明顯減少瓣膜支架對瓣膜的壓迫以及預防瓣周漏。對患者右房大小和形態的準確評估并且選擇合適的右房盤片，能明顯降低介入瓣膜對右房功能的影響。術中經食道超聲和X線透視檢查對于確定肋間切口、右心房穿刺點部位、錨定裝置定位有很重要的作用。

2020年，Lu等［9］報道了LuX－Valve治療外科手術風險極高危重度TR患者（EuroscoreⅡ平均評分為10）的中期結果，結果顯示：手術成功率為97.8%，82.6%的患者較植入前返流程度下降2級，術后半年死亡率為17.4%。本研究初步報道了LuX－Valve在本中心治療二尖瓣置換術后繼發TR患者的臨床效果。結果表明，LuX－Valve安全性較好，能有效降低三尖瓣反流量，改善患者生活質量。值得注意的是，瓣膜植入前后短時間內患者右房、右室、肺動脈壓力無明顯變化，這可能是因為TR患者往往有較長時間病史，右房、右室和肺動脈均已經發生重塑，壓力在短期內不會明顯改善。此外，瓣膜植入后，三尖瓣前向血流增多，患者左房和左室大小均輕度增加，左室收縮功能輕度降低，但較植入前無明顯統計學差異。此外，本研究報道患者住院時間偏長，平均住院日為5.14 d，這主要是由于臨床試驗需要，術后需住院留觀并完善相關檢查。在納入的7例患者中，1例患者術后治療無效死亡。該例患者術前三尖瓣反流為極大量，瓣膜置換后，由于三尖瓣前向血流較術前急劇增多，肺血明顯增多引起急性左心衰竭，是患者死亡的關鍵因素。因此，適應證的嚴格把握，挑選合適的患者，對于確保介入三尖瓣置換術的臨床效果有極為重要的意義。

綜上所述，TR作為一種臨床上常被忽視的嚴重右心系統疾病，藥物治療和開胸治療往往效果不佳。三尖瓣介入治療技術蓬勃發展，未來可能成為TR患者的重要治療方式。目前三尖瓣介入治療技術操作仍相對復雜，完成例數還較少，相關瓣膜和器械的臨床安全性和有效性仍需大規模隨機對照研究進行驗證。此外，各種不同的介入技術優點和缺點并存，根據患者的具體情況，選擇最合適的治療方案，才能使患者得到最大獲益。