難治性小兒支原體肺炎特點及危險因素分析

韓雪青，胡婷婷，張燕嬌，梁志超，李文斌

支原體肺炎（mycoplasma penumonia, MPP）是由支原體感染引起的肺部實質性的肺炎及毛細支氣管肺炎，是兒童社區獲得性肺炎中最為常見的一種[1-2]。該病在臨床上起病隱匿，有2～3周的潛伏期，常見的癥狀為發熱、咳嗽、氣促等，隨著病情的進展，癥狀進一步加重，可導致氣胸、縱膈積氣、胸腔積液、壞死性肺炎、肺不張、呼吸窘迫等重度肺部癥狀，嚴重威脅患兒的身體健康和生活質量，不利于其正常發育和生長[3]。部分MPP患兒由于受到各種因素的影響，在經過系統的藥物治療干預后，病情依然惡化、遷延不愈，臨床上稱為難治性MPP。當患兒病情進展到難治性MPP時，治療難度增大，并可能引起更為嚴重的臨床惡性事件[4-5]。本研究以我院收治的MPP患兒為研究對象，統計難治性MPP的發生情況，分析探討患兒的感染特點，并對難治性MPP發病的影響因素進行分析，現將主要研究內容報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年8月—2019年8月在河北北方學院附屬第一醫院進行治療的193例MPP患兒為研究對象。納入標準：①符合《諸福棠實用兒科學（第八版）》[8]中MPP相關診斷標準；②患兒入院后均根據《兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專家共識（2017年制定）》[9]進行治療干預（退熱、祛痰、平喘等對癥治療，以及抗生素治療等）；③患兒精神狀態正常，能夠配合治療方案的實施；④患兒基礎資料、臨床檢查資料完整；⑤患兒或其家屬簽署知情同意書。排除標準：①同時并發其他呼吸系統疾病者；②納入本研究前已接受類似治療藥物治療者；③基礎資料、臨床資料缺失或不完善者；④中途自愿退出本研究者。本研究符合《赫爾辛基醫學宣言》中倫理學要求。

1.2 判斷標準及相關定義 難治性MPP發生的判斷標準[10-11]：①患者久治不愈后病情進一步發展，經常規治療后無效，病程≥2周；②患者經藥物治療后雖有好轉，但2周后經胸片復查，病灶吸收＜50%。

流行病接觸史：通過問診，了解患兒接觸人群近期有無確診為肺炎或為流行性感冒等。侵入性操作：患兒在住院期間是否有纖維支氣管鏡、氣管插管、靜脈置管等侵入操作。血液高凝狀態的判斷：根據患兒的血液生化指標判斷血液異常情況。抗生素使用情況：根據藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則，2015版》及專家共識[9，12]，從給藥頻次、用法用量、是否無指征聯合用藥、是否重復用藥、是否使用級別過高藥物、是否治療療程過長等方面判斷抗生素使用情況。

1.3 方法 對患兒的性別、年齡、體質量、體溫、發熱持續時間、其他疾病史、居住環境、流行病接觸史、侵入性操作、發病時所處季節、治療期間抗生素應用情況等一般及臨床資料進行統計分析。

根據患兒是否出現難治性MPP，將患兒分為難治性組和非難治性組，對2組患兒的上述指標進行單因素比較分析，并通過建立Logistic多元回歸模型，對難治性MPP發病的危險因素進行分析探討。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行數據處理與分析，符合正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，多組分析采用單向方差分析，計數資料以例（%）表示，組間比較實施χ2檢驗，影響因素分析采用Logistic多元回歸分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 193例患兒中，男107例、女86例；年齡3～12歲，平均年齡（6.58±3.71）歲。其中難治性MPP 78例（難治性組），非難治性MPP 115例（非難治性組），難治性MPP占比為40.41%。

2.2 難治性MPP感染特點 臨床檢查結果顯示，難治性組以咳嗽、發熱、肺部濕啰音、胸片檢查小斑點狀模糊影為主要臨床表現，實驗室檢查顯示CRP、CK-MB水平顯著升高，見表1。

表1 難治性組臨床表現及實驗室檢查（n=78）Table 1 Clinical manifestation and laboratory indicators in refractory group(n=78)

2.3 誘發難治性MPP的單因素分析 經單因素分析顯示，2組患兒在性別、體質量、發熱持續時間、發熱溫度、先天性疾病史、居住環境等方面比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），而在年齡、流行病接觸史、侵入性操作、發病季節、抗生素應用情況、合并感染、凝血狀態等方面比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），見表2。

表2 誘發難治性MPP的單因素分析Table 2 Analysis of single factor induced by refractory MPP

2.4 誘發難治性MPP的多因素分析 以結果2.2中單因素分析內容作為多因素分析的資料樣本，以難治性MPP發生為因變量，以表2中P＜0.05的因素為自變量，賦值1=難治性MPP發生，賦值0=難治性MPP未發生，建立Logistic多元回歸分析模型，見表3。

表3 多元回歸分析設計方案及變量賦值Table 3 Design proposal and variable assignment of multivariate Logistic regression analysis

進一步經多因素Logistic回歸分析顯示，低齡、有流行病接觸史、侵入性操作、秋冬季節、不合理使用抗生素、合并感染、凝血狀態異常是難治性MPP發生的高危因素，見表4。

表4 誘發難治性MPP的多因素分析Table 4 Analysis of multiple factors induced by refractory MPP

3 討 論

MPP是兒童中常見的一種呼吸系統疾病，由于支原體侵入機體，并且在患兒的免疫能力不足的情況下侵襲呼吸系統，進而引起患兒出現肺部各項臨床癥狀。目前對于兒童MPP的治療主要為退熱、祛痰、平喘等對癥治療以及抗生素治療等，可有效緩解患兒的各項癥狀，達到治療目的[13-14]。但是部分患兒經過系統的規范化治療后，其癥狀、體征仍無明顯改善，甚至有進一步惡化的可能，多數治療時間持續超過2周，臨床將此類MPP歸屬為難治性MPP。當患兒進展為難治性MPP時，病情進一步加重，并發癥發生率也隨之上升，導致更多的臨床不良事件發生，嚴重危害患兒的生命健康和生活質量[15]。因此，開展對于MPP轉化為難治性MPP的誘發危險因素的分析探討工作對于此類疾病的臨床診療有重要指導作用。

在本研究中共納入MPP患兒193例，經過規范化治療后，有78例進展為難治性MPP。本研究中難治性組以咳嗽、發熱、肺部濕啰音、胸片檢查小斑點狀模糊影為主要癥狀表現，實驗室檢查結果顯示CRP、CK-MB水平顯著比非難治性組高，這些特點可為難治性MPP的發生做出判斷依據。

難治性組和非難治性組患兒的基礎資料、臨床資料進行對比分析的結果顯示2組患兒在性別、體質量、發熱持續時間、發熱溫度、先天性疾病史、居住環境等方面比較差異無統計學意義（P均＞0.05），而在年齡、流行病接觸史、侵入性操作、發病季節、抗生素應用情況、合并感染、凝血狀態異常等方面比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。

通過建立多元回歸分析模型，經多因素分析顯示，低齡、有流行病接觸史、侵入性操作、秋冬季節發病、不合理使用抗生素、合并感染、凝血狀態異常是難治性MPP發生的高危因素。患兒年齡越低，免疫功能體系構筑越不完善，受到外界致病微生物的侵襲的幾率增大，在治療過程中仍然不斷的受到外界致病物質的影響，而機體自身的抵抗力、免疫力所發揮的作用有限，使得低齡患兒的康復進程延長[16-17]。對于部分有流行病接觸史的患兒，因受到其他流行病致病物質的感染，更易發生新的感染，增加了治療難度，導致MPP治療的復雜性進一步增加。對于部分住院期間有侵入性操作（如纖維支氣管鏡、氣管插管、靜脈置管等操作）的患兒，會導致其相關黏膜管道的損傷，增加感染加重的可能，使MPP治療難度增加，短期內難以治愈演變成難治性MPP[18-20]。季節因素也是難治性MPP發生的主要影響因素，因為秋冬季節是肺炎支原體感染幾率最高的季節，在此季節患兒較為易感，使得患兒的治療難度增加，因此對于秋冬季節的MPP患兒在治療時應制定更為周密的治療方案，盡量使患兒在短期內治愈，避免病程的延長帶來的不良后果[21]。在MPP患兒治療過程中，抗生素發揮最主要的作用，其應用合理性對于患兒病情的控制有著重要影響，合理使用抗生素可有效控制病情的進展。若抗生素使用種類、劑量錯誤，給藥時機不合理等均會加重患兒的病情，使患兒的治療難度增加[22]。血液高凝狀態會導致血液流動緩慢，導致感染更難控制，促進病原體增殖。合并其余病原體感染可導致患兒機體抵抗能力下降，且病原體之間相互作用，治療難度增加。因此，對于MPP患兒在治療中應明確致病微生物，合理準確地選用抗生素進行針對性治療。

本研究結果顯示難治性MPP患兒臨床表現為持續的高熱、咳嗽和肺部濕啰音等。經單因素和多因素分析顯示，低齡、有流行病接觸史、侵入性操作、秋冬季節發病、不合理使用抗生素、合并感染、凝血狀態異常為難治性MPP誘發的危險因素，因此對于具備上述因素的患兒在疾病診療過程中應給予重點監測，以盡力避免難治性MPP的發生。