腹腔鏡聯合結腸鏡切除結直腸惡性腫瘤的臨床研究

魏成奇，陳軍

福建省南平市第一醫院普外科，福建南平 353000

結直腸癌是一種臨床常見的消化系統腫瘤，與飲食習慣、環境污染、生活習慣等多種因素有關[1]。目前臨床主要采用開腹下結直腸癌根治術對結直腸惡性腫瘤患者進行治療，具有操作簡單、技術成熟等優勢，可保證病灶切除效果[2]。但該術式對機體創傷程度較大，不利于患者術后恢復。隨著近年來臨床研究的逐漸深入，手術創傷所引起的機體應激反應在術后恢復中的重要程度逐漸引起臨床重視，如何對手術創傷進行控制，以促進患者術后盡快恢復已成為臨床研究的熱點[3]。在此過程中，以腹腔鏡、結直腸鏡為代表的內鏡技術具有微創的優勢，因此被逐漸應用于結直腸癌的治療中。該次研究以85例結直腸癌患者（2017年4月—2019年10月）作為觀察對象，以分析腹腔鏡聯合結腸鏡對此類患者的手術治療價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院所收治的結直腸惡性腫瘤患者85例，按照隨機對照原則將其分為觀察組和對照組。該次研究中，術前溝通過程中均已告知患者及其家屬手術詳情及可能預后，知情同意書已簽署并備案，且該次研究方案已上報至該院倫理委員會且通過審批。觀察組42例，男27例，女15例；年齡35～73歲，平均（55.4±6.2）歲；18例腫瘤位于直腸上段，10例位于乙狀結腸，8例位于降結腸，6例位于橫結腸。對照組43例，男29例，女14例；年齡32～75歲，平均（57.1±5.6）歲；20例腫瘤位于直腸上段，11例位于乙狀結腸，7例位于降結腸，5例位于橫結腸。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①符合《內科學》[4]中結直腸癌相關診斷標準；②病理檢查確診為結直腸惡性腫瘤；③臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤行手術治療。

1.3 排除標準

①合并遠處轉移或周圍器官浸潤者；②既往接受上腹部手術者；③合并免疫系統疾病、內分泌系統疾病、呼吸系統疾病或重要臟器功能障礙者；④既往存在放化療治療史者；⑤合并其他惡性腫瘤者。

1.4 方法

對照組患者采用開腹結直腸癌根治術進行治療。患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，常規術前處理后在下腹部正中位置取切口，長度10 cm，對皮膚及皮下組織進行逐層分離，打開腹腔后使用大紗布將小腸推開，并使用拉鉤進行牽拉使腫瘤充分暴露，之后將腸系膜動靜脈離斷。對于直腸癌者，將其腸系膜下動脈根部進行離斷，結腸癌者則對區域分支動脈根部或靜脈匯入位置進行離斷[5]。之后對患者結腸雙側系膜進行游離，并對腸系膜淋巴結進行清掃，將腫瘤完整移除，并對兩腸端實施吻合。

觀察組患者在腹腔鏡聯合結腸鏡下實施結直腸癌根除手術治療。體位與麻醉方式同對照組，常規建立腹腔鏡氣腹，并將腹腔鏡置入。在下腹部取切口，將Trocar（5 mm）和腸鉗置入，并取結腸鏡經由肛門置入，聯合腹腔鏡對腫瘤部位進行探查，使腫瘤在鏡下充分顯露。確認腫瘤位置后，對結腸鏡光源進行調整，并在腹腔鏡下對亮度進行確認，明確腫瘤位置，并縫合標記，并采用腹腔鏡下結直腸癌根治術行腫瘤切除和清掃。對遠端位置腫瘤且合并腸腔狹窄者，應在腹腔鏡下將腫瘤取出，并在腫瘤與近端腸管相距5 cm處實施荷包縫合，再將結腸鏡置入以探查切除效果。如鏡下提示息肉較大，無法在內鏡下順利切除，則可采用鈦夾對腫瘤位置進行標記，適當游離腸管系膜，并在體表相應的投影部位取長度2 cm左右的小切口，將腸管牽拉至體外實施楔形切除。

1.5 觀察指標

①手術情況：包括患者的手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數目、肛門排氣時間、住院時間。

②實驗室指標：對患者術前、術后1 d、3 d應激反應指標進行檢測，包括血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質醇（COR）。

③術后恢復情況：對患者術后切口感染、腸根阻等并發癥的發生情況進行記錄。

1.6 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料用（(±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比

觀察組患者的平均手術時間明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者術中出血量、肛門排氣時間、住院時間均明顯低于對照組，但其術中淋巴結清掃數量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況相關指標對比（(±s）

表1 兩組患者手術情況相關指標對比（(±s）

組別手術時間（min）術中出血量（mL）淋巴結清掃數量（枚）肛門排氣時間（h）住院時間（d）觀察組（n=42）對照組（n=43）t值P值211.4±25.7 200.5±23.1 2.058 0.043 81.3±12.9 157.4±22.8-18.878＜0.001 10.8±2.6 12.7±1.9-3.853＜0.001 50.2±6.3 67.4±10.9-8.879＜0.001 8.6±1.7 12.7±2.2-9.598＜0.001

2.2 兩組實驗室指標對比

兩組患者應激反應指標與術前相比均呈現先上升、后下降的變化趨勢。觀察組患者在術后1、3 d時NE、E、COR水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后應激反應指標變化情況對比（(±s）

表2 兩組患者手術前后應激反應指標變化情況對比（(±s）

注：與該組術前相比，a P＜0.05；與該組術后1 d相比，b P＜0.05；與對照組術后1 d相比，c P＜0.05；與對照組術后3 d相比，d P＜0.05

組別NE（pg/mL）E（pg/mL） COR（nmol/L）觀察組（n=42）術前術后1 d術后3 d對照組（n=43）術前術后1 d術后3 d 315.6±20.3（600.1±22.5）ac（514.5±20.7）abd 63.2±8.5（129.8±11.9）ac（111.7±9.1）abd 449.2±37.5（821.3±49.4）ac（726.5±43.6）abd 320.5±19.4（962.1±39.7）a（739.4±31.7）ab 64.7±9.4（231.5±17.9）a（186.4±9.1）ab 451.4±45.6（1 279.5±77.4）a（1 028.8±70.1）ab

2.3 兩組并發癥對比

觀察組患者術后并發癥發生率（7.14%）明顯低于對照組（25.58%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況對比

3 討論

開腹結直腸癌根治術是一種臨床常用的結直腸癌治療方式，在臨床具有十分豐富的應用經驗，且操作簡便，術中可對病變區域進行清晰觀察，對于精確切除和廣泛清掃具有十分積極的作用[6]。但大量學者均在研究中指出，在采用開腹方式治療結直腸癌時，由于術中需對腹腔進行較大程度地牽拉和推撥以保證術野，且手術創傷較大，易引起患者腹腔環境嚴重感染，引發機體嚴重應激反應，從而對機體免疫功能造成不良影響，不利于患者術后恢復[7-8]。腹腔鏡作為一種微創性內鏡技術已在臨床多個領域得到廣泛應用，既往研究指出，腹腔鏡結直腸癌根治術具有手術創傷小的優勢，術中僅需要輕柔推撥和改變體位即可取得良好術野，同時在內鏡放大操作下可實現精細手術操作，有效減少術中出血量，并降低對機體免疫機能的影響[9-10]。由于腹腔鏡手術不必打開腹腔，可維持腹腔的密閉性，避免腹腔臟器直接暴露，可有效降低對患者胃腸道功能的影響，促進術后腸道蠕動功能盡快恢復。但有學者在研究中指出，由于腹腔鏡手術中無法對病灶進行直接探查，對于部分特殊部位的病灶無法實現準確定位，易造成漏切或切除不徹底[11]。因此，在該次研究中采用腹腔鏡聯合結腸鏡實施結直腸癌的微創手術治療，通過結腸鏡的輔助拓寬腹腔鏡視野，實現對特殊部位病灶、微小病灶的準確定位，以增強切除效果。學者在研究中指出，在結直腸惡性腫瘤治療方面，盡管開腹手術可保證有效術野，但由于開腹、關腹和術中止血操作較為繁瑣，因此術者操作經驗相同的情況，與腹腔鏡手術相比往往會延長手術時間。萬冰[12]在報道中對開腹手術和腹腔鏡聯合手術在結直腸癌治療中的手術價值進行評估，指出腹腔鏡聯合術式較傳統開腹手術可顯著縮短手術時間，避免患者腹腔長時間暴露。在該次研究中，觀察組患者手術時間（211.4±25.7）min較對照組（200.5±23.1）min有所延長，與盛志軍[13]研究中腹腔鏡手術與開腹手術治療結直腸癌的手術時間（157.37±3.49）min vs（186.40±8.32）min結果相似，但同曹洋輝[14]報道中腹腔鏡聯合腸鏡治療結直腸癌的手術用時（127.37±21.48）min vs（189.27±19.34）min結論不一致，主要與術者的操作熟練度有關，建議在今后應加強相關操作培訓與考核。機體應激反應加劇一直是困擾手術患者術后恢復的重要因素，此種加劇程度與手術創傷程度、手術方式密切相關。賀燕芳[15]在研究中指出，采用腹腔鏡聯合結直腸鏡治療結直腸癌患者時，患者盡管術后24 h的NE、NE、COR水平較術前均出現上升，但均仍明顯低于傳統開腹手術。該次研究顯示，兩組患者術后同術前相比，其E、E、COR水平均有不同程度上升，與臨床研究結論基本一致，但其中觀察組患者上升幅度較對照組相對有限，提示采用腹腔鏡聯合結腸鏡方式治療結直腸癌，可有效降低機體應激反應程度，有助于降低對機體免疫功能的影響，對于術后傷口愈合、感染風險降低具有十分積極的作用。該次研究中，觀察組患者術后并發癥總發生率明顯低于對照組（7.14%vs25.58%），與劉國興等[16]研究報道（4.00%vs 13.27%）相符，提示腹腔鏡聯合結腸鏡治療結直腸癌具有更佳的安全性。需要注意的是，該次研究中觀察組患者手術時間略長于對照組，可能與術者對腹腔鏡聯合結腸鏡操作熟練程度不足有關。

綜上所述，采用腹腔鏡聯合結腸鏡實施結直腸惡性腫瘤根治性手術，可有效減輕機體創傷，降低對患者機體應激反應的影響程度，對患者術后盡快康復具有十分積極的作用。