改良Stoppa入路在骨盆與髖臼骨折治療中的臨床應用分析

邵偉忠

常熟市第二人民醫院骨科，江蘇常熟 215500

骨盆與髖臼骨折是臨床上比較常見的一類骨折類型，往往是由暴力傷所致。骨折后患者若未得到及時的治療，可能引起大出血，嚴重損傷臟器，甚至導致休克等。髖臼解剖結構非常復雜且特殊，切開復位內固定術選擇不同入路對于盆骨與髖臼骨折術后髖關節功能的恢復具有直接影響[1]。髂腹股溝入路、改良Stoppa入路是兩種比較常用的手術入路方式，對于兩種手術入路方式下骨盆與髖臼骨折治療效果有一定的研究，但在遠期功能康復等方面的研究并不多。基于此，該次研究方便選取該院2016年1月—2020年4月收治的40例改良Stoppa入路切開復位治療骨盆與髖臼骨折患者為觀察組，納入同期40例行髂腹股溝入路切開復位治療骨盆與髖臼骨折患者為對照組，比較手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的40例改良Stoppa入路切開復位治療骨盆與髖臼骨折患者為觀察組，納入同期40例行髂腹股溝入路切開復位治療骨盆與髖臼骨折患者為對照組。觀察組中男27例，女13例；年齡35～52歲，平均（42.6±4.7）歲；受傷部位：左側25例，右側15例；骨折分型：前柱22例，前柱+后半橫行13例，雙柱3例，橫行伴后柱2例。對照組中男25例，女15例；年齡36～50歲，平均（41.9±4.3）歲；受傷部位：左側23例，右側17例；骨折分型：前柱24例，前柱+后半橫行11例，雙柱2例，橫行伴后柱3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：骨折至手術時間2～14 d；影像學診斷明確為盆骨與髖臼骨折；均符合切開復位內固定手術治療指征，并于生命體征穩定后擇期手術；患者簽署知情同意書；所選病例均經醫院倫理委員會批準。排除標準：先天性成骨不全者；開放性骨折者；合并骨腫瘤者；合并甲狀腺功能亢進者；伴嚴重心腦血管疾病者；心、肝、腎等重要臟器器質性病變者；血液系統疾病者；手術禁忌證者。

1.3 方法

患者入院后都接受對癥處理，生命體征穩定后擇期切開復位內固定術治療。

觀察組患者仰臥位，硬膜外麻醉或者全麻，采取改良Stoppa入路，于骨折對側自恥骨聯合上方行橫切口，10 cm左右，依次切開皮膚、皮下組織于肌肉，并對腹部壁下動脈結扎，然后自上而下行縱切口切開腹白線，切開腹直肌，牽開腹直肌并在患側將其切斷，將Retaius間隙鈍性分離，于恥骨上下支后表面位置將其沿骨膜分離，直到骨盆前環、骶骨關節、髖臼前柱與四邊體內側壁充分暴露，在操作過程中要注意保護好膀胱等臟器。骨折端充分暴露后，使用重建鋼板配合螺釘行固定復位，將重建鋼板塑形并置入到恥骨梳或者真性骨盆髂骨恥線內側。在C型臂機透視輔助下鉆孔與螺釘固定，檢查固定滿意后對窗口徹底清洗并留置引流管，將腹直肌前鞘縫合后將傷口逐層關閉。

對照組患者采取髂腹股溝入路切開復位手術，硬膜外麻醉或者全麻，于骨折同側確定手術體表標志，即肚臍、傷側髂前上棘、恥骨聯合3處，做微外側弧形切口，切口長10 cm左右，依次切開皮膚、皮下組織與肌肉，并對腹部壁下動脈結扎，將髂肌于腹外斜肌腱附著點小心剝離，避免損傷股外側皮神經，充分暴露出髂骶關節前方于腹股溝管外環上方，然后鈍性分離精索或者圓韌帶，切開聯合肌腱、腹直肌鞘，于腹股溝韌帶下方傳入牽引帶經過髂腰肌、股神經束，然后切開髂恥筋膜，并將髂恥弓內側、恥骨上支、四方區和閉孔血管神經束完全顯露。對照組患者骨盆復位方法與觀察組相同。

1.4 觀察指標

（1）統計比較兩種手術入路方式下手術時間（h）、術中出血量（mL）、住院時間（d）。

（2）采用X線檢查骨折復位情況：①骨折塊分離距離4 mm以內，髖臼骨折移位2 mm內，判定為優；②骨折塊分離距離4～9 mm，髖臼骨折移位2～3 mm，判定為良；③骨折塊分離距離9～20 mm，髖臼骨折移位2～3 mm，判定為可；骨折塊分離距離20 mm以上，髖臼骨折移位超過3 mm，判定為差。計算復位優良率，即優+良所占的比例[2]。

（3）統計術后兩組并發癥發生率，包括切口感染、尿路感染、異位骨化、深靜脈血栓、腹股溝疝、神經血管損傷、股外側神經麻痹等。

（4）于患者術后3個月對髖關節功能進行比較，采用改良Postel評分系統評價。①患者能夠正常行走，不伴有疼痛，關節活動度范圍95～100°（6分）；②行走時存在輕度跛行，但不需要使用拐杖，伴有輕度的疼痛，關節活動度80～94°（5分）；③行走時伴有明顯的疼痛，休息后可緩解，拄拐可長距離行走，關節活動度70～79°（4分）；④能夠中度行走，拄拐行走距離受限明顯，關節活動度60～69°（3分）；⑤無法行走，關節活動度50～59°（2分）；⑥無法行走，關節活動度＜50°（1分）。總分18分判定為優；15～17分判定為良；12～14分判定為可；＜12分判定為差，計算優良率[3]。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料用（(±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間更少，術中出血量更少，而住院時間也更短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種患者手術相關指標比較（(±s）

表1 兩種患者手術相關指標比較（(±s）

組別手術時間（h）術中出血量（mL） 住院時間（d）觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值1.7±0.5 2.2±0.4 4.939＜0.001 558.4±50.3 718.5±68.7 11.892＜0.001 13.2±1.1 16.2±1.2 11.655＜0.001

2.2 兩組復位情況比較

觀察組患者骨折復位優良率為92.50%，對照組僅為75.00%，觀察組骨折復位優良率顯著更優，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種患者骨折復位情況比較[n(%)]

2.3 兩組髖關節功能比較

觀察組患者髖關節功能優良率為92.50%，對照組僅為70.00%，觀察組髖關節功能優良率顯著更優，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩種患者髖關節功能比較[n(%)]

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率與對照組相比顯著更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

骨盆與髖臼骨折在臨床上比較常見，多是由暴力傷所致[4-6]。現階段臨床上治療骨盆與髖臼骨折主要采取切開復位內固定治療，且多選擇髂腹股溝入路。既往研究發現，髂腹股溝入路不僅解剖復雜，也很難讓髖臼四邊體完全顯露，并且這種入路方式下手術時間較長，出血量較大，往往影響患者術后的功能恢復[7-8]。

該次觀察組患者所采用的改良Stoppa入路則被認為是一種更為科學的入路方式，其選擇下腹部中線進入，其中重要的血管神經組織都無需顯露，且對軟組織造成的創傷也比較小，手術視野暴露充分，只需要通過腹膜外間隙與1個切口便能夠完成手術操作，并同時完成骨盆與髖臼的固定，應用效果理想[9]。相關研究指出，骨盆、髖臼骨折患者手術治療采用改良Stoppa入路能夠將骨折端充分顯露出來，進而更好地進行死亡冠血管結扎，骨折復位固定效果更好，還大大減少了手術出血量[10]。該次研究發現，觀察組手術時間更少(1.7±0.5)min vs（2.2±0.4）min，術中出血量更少(558.4±50.3)mL vs（718.5±68.7）mL。這與劉釗勇等[11]報道結果具有一定的相似性，其在研究中傳統髂腹股溝入路26例，改良Stoppa入路17例，結果顯示采用Stoppa入路與傳統髂腹股溝入路相比較，縮短手術時間（185.6±7.36）min vs（43.5±6.84）min,術 中 出 血 量（58.0±21.0）mL vs（62.5±27.0）mL。可見在骨盆及髖臼骨折中,Stoppa入路是值得選擇的一種手術入路,可明顯縮短手術時間,減少術中出血量及術后引流量。

同時該次研究還對患者的骨折復位情況、髖關節功能情況與并發癥發生情況進行了觀察比較，結果顯示，觀察組患者骨折復位優良率為92.50%，對照組僅為75.00%；觀察組患者髖關節功能優良率為92.50%對照組僅為70.00%，觀察組骨折復位優良率與髖關節功能優良率顯著更優；觀察組并發癥發生率與對照組相比顯著更低，僅發生1例深靜脈血栓。在術后并發癥及骨折復位效果方面,兩種入路手術組間治療效果相近。付忠泉等[12]研究報道了39例髖臼及骨盆骨折改良Stoppa入路手術的復位情況、關節功能評分和并發癥情況，其術后影像學評估顯示復位優良率為94.9%，HHS評分總體優良率89.7%，術后下肢深靜脈血栓10.25%。結果提示髖臼及骨盆骨折改良Stoppa入路手術具有良好的效果，且術后并發癥較少。需要注意的是，改良Stoppa入路對于肥胖、腹腔粘連和腹部手術史患者并不一定適用，需要根據患者情況合理選擇。

綜上所述，骨盆并髖臼骨折切開復位內固定手術治療中改良Stoppa入路能明顯改善圍術期指標,提高骨折復位效果和髖關節功能，同時減少術后并發癥的發生率。