腹股溝斜疝修補術后精液質量異常的相關因素分析

張 峰 毛梟撼 李 磊

淮北市中醫(yī)醫(yī)院外科（安徽 淮北 235000）

腹股溝斜疝是臨床常見的疝病，患病人數約占腹股溝疝總人數的80～95%[1]。成人腹股溝斜疝患者常伴有便血，不對稱腹脹，頻繁嘔吐，持續(xù)性劇烈腹痛等癥狀，嚴重影響患者的生命健康與生活質量[2]。目前，外科手術是治療腹股溝斜疝的主要方法，然而常用的開腹疝修補術不僅給患者造成更大痛苦，且住院時間長、花費高，其預后情況也很不理想[3]。與傳統(tǒng)開腹疝修補術相比，通過腹腔鏡下對疝囊口進行修補的腹腔鏡疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，應激反應輕微，康復快，并發(fā)癥風險低等眾多優(yōu)勢[4]，因此更受患者青睞。然而臨床數據研究顯示，LIHR盡管具有很多優(yōu)點，卻依然無法完全避免患者性功能降低現(xiàn)象的發(fā)生[5]。為此，本研究通過分析行LIHR的男性腹股溝斜疝患者術后精液質量的異常情況，探討其危險因素，以期提高患者治療預后，為臨床治療提供可靠的理論依據。

研究對象與方法

一、研究對象

選取2018年1月-2019年12月于我院接受LIHR術治療的腹股溝斜疝男性患者為研究對象。納入標準：（1）年滿18周歲；（2）原發(fā)性疝；（3）無精神疾病；（4）研究所需資料齊全。排除標準：（1）手術相關禁忌癥；（2）合并自身免疫性疾病：（3）合并心、肺、肝、腎、腸、胃等器官嚴重損傷；（4）術前檢查生育功能異常；（5）有下腹部手術史；（6）合并凝血功能障礙。最終共納入研究對象124例。本研究經我院倫理委員會審核并批準，所有研究對象均對本研究知情同意，并簽字確認。

二、手術方法

術前常規(guī)禁食禁水及術野備皮處理，手術全身麻醉，術中監(jiān)測心電圖、血壓等生理指標。所有患者的手術均由同一醫(yī)師團隊完成。

三、觀察指標

記錄所有患者一般資料[年齡，體質指數（Body mass index,BMI）,慢性病史，是否吸煙、欽酒等]，臨床資料（疝是否雙側，疝囊直徑，補片類型、手術時間，疝內容物是否完全回納等）以及患者術前和術后第3個月的精液參數〔精液量，精子密度，（a＋b）精子百分比等〕。

四、隨訪

隨訪時間自患者行LIHR術治療開始，之后每3月隨訪一次。隨訪中觀察輸精管閉塞、精索結構改變或靜脈曲張、精液質量下降、睪丸萎縮等與生育相關指標。所有研究對象的隨訪時間以出現(xiàn)生育功能正常或滿12月為止。隨訪時間截止后，共納入研究對象124例，根據精液質量是否出現(xiàn)異常，將研究對象分為正常（生育功能正常）組和異常（生育功能異常）組。

五、統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0和R 4.0.2統(tǒng)計學軟件進行。計數資料用例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，組間比較采用student t檢驗。采用Cox回歸分析篩選生育功能異常的危險因素；采用rms程序包建立列線圖預測模型；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對列線圖模型預測生育功能異常的能力進行分析。通過校正曲線和偏差校正C-index對預測模型進行驗證。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者術前及術后3月精液參數比較

本研究共納入研究對象124例，其中正常組103例，占比83.06%；異常組21例，占比16.94%。兩組患者術前精液參數差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第3月，正常組的精液質量優(yōu)于異常組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體數據見表1。

表1 兩組患者術前術后精液參數比較（±s）

表1 兩組患者術前術后精液參數比較（±s）

組別 精液量(mL) 精子密度(×106/mL) a+b精子百分比(%)術前 術后3月 術前 術后3月 術前 術后3月正常組(n=103) 5.53±1.71 5.02±1.59 75.28±14.96 70.94±14.27 73.69±15.22 66.91±11.33異常組(n=21) 5.60±1.74 3.82±1.15 74.35±14.70 52.84±10.08 72.89±14.51 48.35±14.26 t 0.170 3.283 0.260 5.529 0.221 6.536 P 0.865 0.001 0.795 ＜0.001 0.825 ＜0.001

二、兩組患者相關資料對比

兩組間年齡，BMI，吸煙，飲酒，合并高血壓，合并糖尿病，手術時間及疝內容物完全回納等情況的差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；補片類型，疝囊直徑，疝部位及術中出血量的差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體數據如表2所示。

表2 正常組與異常組一般資料對比

三、LIHR術后精液質量異常的Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析結果顯示合成補片，疝囊直徑≥2cm，雙側疝及術中出血量大是LIHR術后精液質量異常的相關危險因素，具體情況如表3所示。

四、LIHR術后精液質量異常的Cox回歸分析

多因素Cox回歸分析結果顯示合成補片，疝囊直徑≥2cm，雙側疝是LIHR術后生育功能異常的獨立危險因素，具體情況如表4所示（見下頁）。

表3 LIHR術后精液質量異常的單因素Cox回歸分析

五、構建預測腹股溝斜疝男性患者LIHR術后精子質量異常的列線圖模型

將多因素Cox回歸分析中的獨立危險因素納入列線圖模型，如圖1所示。列線圖中各因素所對應的線段長短代表該因素對LIHR術后精液質量異常情況預測的大小。帶入患者的實際情況，定位其各預測因素對應的線段在評分標尺上的位置，之后每個預測因素會獲得一個分值，加和各預測變量的分值，將所得總分定位于總分軸上，所對應的風險系數可反映LIHR術后生育功能異常事件發(fā)生的風險。結果顯示各因素預測腹股溝斜疝男性患者LIHR術后精液質量異常能力由大到小依次為補片類型，疝部位及疝囊直徑。

表4 LIHR術后生育功能異常的多因素Cox回歸分析

圖1 預測腹股溝斜疝男性患者LIHR術后生育功能異常的列線圖模型

六、列線圖模型的準確度及有效性評價

對本研究建立的列線圖模型的校準度和有效性進行評價，其校準圖見圖2。校正指數C-index為0.924（95%CI：0.875-0.973），校準圖中實際曲線與理想曲線較為貼合，表明列線圖模型對腹股溝斜疝男性患者LIHR術后精液質量異常的預測情況與實際情況相符。

圖2 預測腹股溝斜疝男性患者LIHR術后生育功能異常的列線圖模型校準圖

七、列線圖模型ROC曲線結果

繪制本研究列線圖模型預測腹股溝斜疝男性患者LIHR術后生育功能異常的ROC曲線，如圖3所示。計算ROC曲線下面積（area under curve，AUC）為0.847，95%置信區(qū)間為0.833-0.861，表明該模型預測能力較強。

圖3 列線圖模型預測腹股溝斜疝男性患者LIHR術后精液質量異常的ROC曲線

討 論

腹股溝斜疝一般是因腹股溝部位存在缺陷所導致的腹腔內臟外突而形成的疝病，發(fā)生率約為1～5%，男女患病比例約為15:1，且由于右側睪丸下降較晚，因此右側多于左側[6]。該病通常多見于小兒與老年人，然而相近年來中青年發(fā)病率卻有不斷上升的趨勢，已引起廣泛關注[7]。LIHR是目前腹股溝斜疝最優(yōu)異的治療方法，除了前文中提到的優(yōu)勢以外，還可以在保證視野清晰的前提下放大觀察腹腔環(huán)境，不僅使操作更為精準，還可進一步檢查腹腔，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿疝囊，減少腹部溝管粘連，具有極高的推廣價值[8-9]。本研究對124例行LIHR術的腹股溝斜疝男性患者進行為期1年的隨訪，結果顯示出現(xiàn)生育功能異常的患者共21例，發(fā)生率為16.94%，且異常組術前精液參數與正常組無明顯差別，而術后3月的精液質量卻顯著低于正常組。這說明LIHR無法完全避免生育功能下降的風險，尋找術后生育功能下降的危險因素對腹股溝斜疝男性患者具有重要的現(xiàn)實意義。本研究采用列線圖模型對腹股溝斜疝男性患者LIHR術后精液質量異常的獨立危險因素進行篩選與排序，結果顯示補片類型為合成補片的影響最大，其次是雙側疝囊，最次是疝囊較大。

本研究所使用的合成補片為聚丙烯網片，一種高分子材料，具有易得，價廉，舒適度高，復發(fā)風險低等優(yōu)點，是目前臨床常用的疝補片[10]。該補片機械強度較大，且生物相容性差，易使機體產生急性炎癥，粘連現(xiàn)象以及永久性異物反應[11]，影響患者預后。研究表明[12]，當患者體內植入合成補片后，補片會在短時間內吸收血紅蛋白，降低睪丸血液供給，促進精索靜脈形成血栓及瘢痕攣縮，進而導致輸精管狹窄，甚至堵塞，增加患者術后生殖功能異常的風險。有研究發(fā)現(xiàn)，使用聚丙烯網片的腹股溝斜疝患者LIHR術后輸精管的內徑顯著低于術前水平[13]；聚丙烯補片會增加腹股溝斜疝患者LIHR術后輸精管堵塞的風險[14]。生物補片來源于人或動物的薄膜或心腦血管組織，是一種具有生物學特性的脫細胞基質材料，有較好的生物相容性，在植入機體后可被膠原酶緩慢降解并被機體吸收，幫助修復組織結構，恢復組織功能，且不會引起慢性炎癥，可減少對睪丸、輸精管等組織結構及功能的損傷[15]。臨床數據表明，與合成補片相比，應用生物補片進行疝修補術可顯著降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預后水平[16]；鄧曉東[17]等對行無張力疝修補術的男性腹股溝斜疝患者進行研究，發(fā)現(xiàn)應用合成補片對生育功能的危害遠高于生物補片。本研究通過多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，采用合成補片行LIHR的患者，其術后生育功能異常風險是生物補片的5.7倍，與以往研究結果類似。這說明不同的疝補材料會對患者療效產生不同的影響，因此建議臨床行LIHR時采用生物補片，以降低不良的預后風險。

本研究還發(fā)現(xiàn)雙側疝和疝囊較大是LIHR術后精液質量異常的獨立危險因素。推測其原因可能是由于修補范圍較大，需更大范圍的解剖面積，并植入更大面積的補片，導致機體出現(xiàn)更為嚴重的炎癥及纖維增生反應，同時輸精管更易與其他組織粘連，從而提高輸精管損傷風險，影響術后生育功能[18]。因此希望臨床能找到更為精準的檢測手段，以期能盡早發(fā)現(xiàn)疝部，提高患者預后水平。

本研究亦存在需要改進之處：（1）單中心研究，且樣本量較少，研究對象僅限于我院男性腹股溝斜疝患者；（2）隨訪時間僅為1年，未能對患者進行遠期隨訪；（3）相關因素納入有限，未能將所有潛在的相關因素均納入本研究中，因此篩選出的獨立危險因素可能存在缺漏。希望今后的研究能夠在多中心納入樣本，擴大樣本量，延長隨訪時間，并納入更多的相關因素進行研究，以進一步確定LIHR術后生育功能異常的獨立危險因素。

綜上所述，男性腹股溝斜疝患者行LIHR術有導致患者精液質量異常的風險，而采用合成補片、雙側疝和疝囊較大是LIHR術后精液質量障礙的獨立危險因素。基于3種危險因素構建的列線圖具有較強的預測能力，其AUC值為0.847（0.833-0.861），可有效協(xié)助腹股溝斜疝患者制定個體化的治療方案，提高預后水平。