非急性頸動脈閉塞介入治療術前影像評估：多模式CT和管壁MRI

陳紅兵

非急性（亞急性或慢性）頸動脈閉塞的介入治療是目前缺血性腦血管病介入治療的熱點和難點，這個領域充滿困惑，也充滿挑戰。

1 困惑及原因

目前，針對非急性頸動脈閉塞的介入治療策略還不明確，爭議也較多，如采用何種栓塞保護策略？導絲的選擇和通過技術？球囊擴張的策略？腔內血栓如何處置？等等。許多問題還難以給出確切答案。

造成上述困惑的原因在于，相對于頸動脈狹窄，頸動脈閉塞的病理機制更加復雜。對于閉塞段的頸動脈管壁和管腔，目前的常規術前血管評估方法所得的病理機制信息有限。介入醫師面對的是一個沒有門窗的“黑屋子”，僅依靠術中操作反饋和造影結果來獲取頸動脈閉塞段的病理信息，據此制訂或調整治療策略，存在不確定性是必然的。

2 關鍵病理機制信息

為安全、高效地實施非急性頸動脈閉塞的介入治療，術前應盡可能地了解患者非急性頸動脈閉塞的病理機制，并明確以下關鍵問題：

①閉塞頸動脈供血區域腦梗死和血流灌注情況；②頸動脈閉塞病變位置、范圍和原因；③閉塞頸動脈的顱內分支血管是否合并狹窄或閉塞；④頸內動脈起始部閉塞斑塊導絲的通過性預估；⑤閉塞段頸動脈管腔內是否合并血栓，以及血栓范圍和形成的大概時間；⑥如果閉塞段管腔無血栓，如何預判管腔閉塞時間的長短？

3 多模式影像評估方法

現代影像學技術顯著提升了腦血管病的診療水平，尤其是先進的多排螺旋CT和高場強MRI技術。這些技術有多種成像模式，能提供較全面的病理機制信息，包括腦組織的缺血改變、血流灌注、血管腔異常、血管壁病變等情況。對于有條件的介入中心，如非急性頸動脈閉塞患者有意向行介入治療，均建議術前行多模式CT和MRI評估，具體方案如下：①多模式CT（320排），包括頭顱CT平掃+頭顱CTP+頸部CTA；根據CTP動脈晚期源圖像重建CTA。②多模式MRI（3.0T），包括常規頭顱T1WI、T2WI和FLAIR序列；頭顱DWI、ADC、SWI序列；頭顱3D-TOF-MRA和頸部增強MRA；頸內動脈全程三維黑血高分辨T1WI序列平掃+增強及三維高分辨T2WI序列。

4 多模式影像應用解讀

4.1 判斷腦梗死和嚴重低灌注區域錯配 頸動脈閉塞擇期介入再通治療的關鍵指征：①存在腦梗死或TIA；②存在大范圍嚴重血流動力學障礙的未梗死腦組織。指征①比較容易把握，指征②常難以界定。文獻報道中使用較多的方法是腦血流儲備評估，但目前國內開展此技術的醫療機構較少。中山大學附屬第一醫院介入中心采用腦梗死和嚴重低灌注區域錯配的方法來進行介入治療決策（圖1～圖3）。

圖1 腦梗死和嚴重低灌注區域錯配示例1（適合介入治療）

圖2 腦梗死和嚴重低灌注區域錯配示例2（不適合介入治療）

圖3 腦梗死和嚴重低灌注區域錯配示例3（無介入治療指征）

圖4 CTA顯示主動脈弓型及其弓上血管介入路徑

4.3 明確頸動脈閉塞的位置、范圍和原因 動脈粥樣硬化是頸內動脈起始部閉塞的最常見原因，CTA及其重建圖像可于頸內動脈起始部位檢測到低密度斑塊（常合并不同程度的高密度鈣化），并可大致確定斑塊的范圍（圖5）。如果CTA于閉塞頸內動脈近端未檢測到斑塊征象，則要考慮閉塞病變位于顱內（圖6），此時，管壁HR-MRI可通過檢測典型斑塊征象來確定顱內頸動脈閉塞病變位置（圖7）。另外，管壁MRI還可鑒別頸動脈粥樣硬化性閉塞（圖8）和新近夾層性閉塞（圖9）。

圖5 CTA顯示閉塞的頸內動脈起始部動脈粥樣硬化斑塊范圍

圖6 CTA未發現閉塞的頸內動脈起始部動脈粥樣硬化斑塊

圖7 管壁HR-MRI顯示顱內頸動脈閉塞部位

圖8 管壁MRI顯示動脈粥樣硬化斑塊所致頸內動脈閉塞特點

圖9 管壁MRI顯示動脈夾層所致頸內動脈閉塞特點

4.4 顯示頸動脈管腔閉塞的范圍 頸動脈管腔閉塞范圍，尤其是遠端閉塞位置，對預測介入再通治療的成功率很有價值。如果血液能經側支循環逆流至巖骨段或海綿竇段，則介入治療再通成功率較高。CTP動脈晚期源圖像或重建CTA圖像對觀察頸動脈閉塞遠端位置較敏感（圖10～圖11），高質量增強MRA也可用于此目的的檢測。

圖10 CTA顯示頸內動脈閉塞段范圍示例1

圖11 CTA顯示頸內動脈閉塞段范圍示例2

4.5 判斷閉塞頸動脈的顱內分支血管是否合并狹窄-閉塞病變 判斷閉塞頸動脈的顱內分支血管是否合并狹窄-閉塞病變雖然并不復雜，但對于臨床治療非常重要。當頸動脈閉塞合并其顱內分支血管床嚴重狹窄或閉塞時，介入再通治療不僅風險增加，亦無必要（圖12）。如當頸內動脈閉塞合并同側大腦中動脈閉塞時，即使開通閉塞的頸動脈，患者獲益可能性不大，且介入治療時，閉塞遠端缺少合適的血管床讓導絲著陸，給介入操作帶來較大的不確定性，增加并發癥的風險。

圖12 CTA顯示頸內動脈閉塞合并同側大腦中動脈閉塞

4.6 頸動脈閉塞段斑塊導絲通過性預測 頸動脈閉塞段斑塊導絲通過性預測直接關系到手術的器械選擇和操作策略，是介入治療的一個重要的步驟。傳統血管評估方法很難解決這個問題，管壁MRI可能提供有潛在價值的信息。HR-MRI的T1WI序列上，纖維斑塊呈低信號，且無強化，鈣化呈信號丟失，無強化，這兩種斑塊組織堅韌，導絲通過困難。如果斑塊呈等高信號，且強化（圖13），則提示斑塊含脂質成分多，或滋養血管豐富，此類斑塊組織可能質地疏松，導絲容易通過。

圖13 HR-MRI顯示動脈粥樣硬化斑塊的性質

4.7 判斷閉塞段頸動脈腔內是否合并血栓及血栓范圍和形成的大概時期 傳統血管影像學在判斷閉塞段頸動脈腔內是否合并血栓、血栓范圍和形成的大概時期這些問題上的作用非常有限，而三維黑血HR-MRI技術則顯示出了卓越價值。急性腔內血栓在高分辨平掃T1WI序列上呈等低信號，且無強化；亞急性血栓在高分辨平掃T1WI序列上呈顯著高信號（圖14）；慢性機化血栓在高分辨平掃T1WI序列上呈等信號，可見顯著均勻或不均勻強化（圖15）。

圖14 三維高分辨T1WI序列顯示閉塞段頸內動脈腔內亞急性血栓

圖15 三維高分辨T1WI序列顯示閉塞段頸內動脈腔內慢性機化血栓

4.8 在閉塞段管腔無血栓情況下判斷閉塞時間的長短 臨床上還可見閉塞段頸內動脈管腔內無血栓形成，閉塞段輪廓塌陷的情況。此時HR-MRI表現可分為以下兩種類型：①閉塞段血管輪廓塌陷，高分辨平掃T1WI序列上呈條狀等信號，增強掃描可見顯著強化（圖16）；②閉塞段血管輪廓塌陷，HR-MRI平掃T1WI序列上呈條狀低信號，增強掃描無強化（圖17）。

圖16 三維高分辨T1WI序列顯示新近閉塞的頸內動脈

圖17 三維高分辨T1WI序列顯示閉塞時間較長的頸內動脈

正常頸內動脈管壁富含滋養血管，增強高分辨T1WI序列可見明顯強化。因此推測，第一種類型中強化的組織是閉塞段頸內動脈塌陷的管壁，提示閉塞時間不長，管壁還未因閉塞塌陷而萎謝，保留有滋養血管；第二種類型提示閉塞時間已經較長，管壁因長時間閉塞廢用而萎謝，滋養血管消失，所以無強化。

5 總結和建議

（1）卒中急診血管內治療是遭遇戰，時間就是大腦，越快治療效果越好，術前評估應盡量簡潔。非急性頸動脈閉塞擇期介入再通治療是陣地戰，且手術復雜、難度大，詳盡的術前評估可為安全、高效地實施手術提供關鍵信息，尤其是先進的多模式影像學評估可使術者在術前就能夠全面掌握患者的病理機制細節。

（2）介入放射學的本質是在放射影像指導下進行侵入性的微創診治，此處的放射影像不僅指DSA影像，也包括CT和MRI等其他影像。近年來神經血管影像技術快速發展，作為神經介入醫師應深刻理解和熟練掌握這些先進影像技術，并將其應用到神經介入手術實踐中去。

（3）常規血管影像學評估主要用于檢測腦血管管腔異常，而采用黑血技術的管壁HRMRI可同時檢測腦血管病變的管壁和管腔異常，為大血管疾病的診治提供了一個新的視角。MRI硬件和軟件設備的發展，使得大范圍三維黑血高分辨掃描成為可能，從而能夠實現頸內動脈全程的高分辨成像。管壁HR-MRI可用于評估頸內動脈閉塞的以下重要信息：頸內動脈閉塞病變的位置、范圍和原因；閉塞頸內動脈管腔內是否合并血栓，以及血栓形成的大概時期；如果閉塞頸內動脈管腔內無血栓形成，則根據閉塞段信號和強化特點來大致判斷閉塞時間長短；根據斑塊信號和強化特征，大致推斷導絲通過閉塞頸動脈斑塊的難易程度。

非急性頸動脈閉塞介入再通治療是一個新興的神經介入領域，問題紛繁復雜，充滿不確定性。我們在本中心自身有限的實踐探索基礎上進行經驗總結，可能存在疏漏、錯誤和膚淺之處，望能得到同行的批評指正，以期在業務上能更進一步。另外，在不同介入中心的臨床實踐中，肯定存在不同的技術規范和方式，本文也有拋磚引玉的目的，希望能百花齊放、百家爭鳴。