高危非急性頸內動脈閉塞血管內治療的研究進展

鐘曦，莫大鵬

非急性頸內動脈閉塞（non-acute internal carotid artery occlusion，NA-ICAO）目前主要的治療手段包括藥物保守治療、搭橋手術、頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）和血管內治療（endovascular treatment，EVT）。既往研究顯示顱內-顱外搭橋手術聯合藥物治療較單純藥物治療，并沒有降低術后2年同側缺血性卒中的復發風險[1]。CEA更適用于頸內動脈起始近端的閉塞，對于延伸至顱內段的長節段閉塞，CEA存在很大的局限性。既往認為EVT應用于NA-ICAO時，術中通過血管閉塞段時遠端栓塞風險高，且遠端球囊或者濾網保護裝置并不能有效地預防栓塞事件的發生，因此前期EVT并未應用于NA-ICAO患者的治療。但隨著血管內介入技術的進步和材料的發展，EVT應用于NA-ICAO再通治療成為可能。

1 血管內治療的發展

2005年，Terada等[2]首次應用近端血流逆轉保護技術，成功實現第一例NA-ICAO患者的血管再通，且術中、術后并未出現遠端栓塞、出血等并發癥。此后便陸續有NA-ICAO成功開通的報道[3-5]，提示EVT可能是高危NA-ICAO可以嘗試的一種治療方式。

隨著手術室設備和操作技術的進步，目前CEA聯合EVT的復合手術正逐漸興起[6-8]。這類復合手術首先利用CEA開通鈣化或纖維化嚴重的NA-ICAO近端，然后用EVT開通遠端的閉塞，兩者聯合應用可更有效地提高頸動脈長節段閉塞的再通率，并且降低圍手術期并發癥的發生率。不過，該方法對技術和手術室的條件要求較高，目前推廣較為困難。此外，國內莫大鵬團隊[9]提出EVT治療NA-ICAO的新方法——階段性血管成形及支架置入術，即先對NA-ICAO患者行血管初始再通和小球囊擴張術，4～6周后再行血管成形及支架置入術，結果提示該方法可減少高灌注等手術并發癥的發生和所需的頸動脈支架數量，期待未來有更多的研究加以驗證。

2 血管內治療術前評估維度及方法

關于EVT治療NA-ICAO的病例精準選擇方面尚無定論，目前多是針對癥狀性、藥物治療后仍有卒中發作的高危NA-ICAO患者進行EVT治療。

EVT術前評估主要集中于對血管條件的評估，包括閉塞殘端、遠端血流反流及側支代償情況等，評估手段主要包括CTA、DSA等。Chen等[10]提出無癥狀性閉塞、非錐形殘端、僅可見頸內動脈交通段或眼段的血流重建是頸動脈慢性閉塞開通技術失敗的預測因子。此外，術前患者的腦灌注評估也很重要：一方面，腦灌注評估可排除側支代償良好的患者，避免手術資源的浪費；另一方面，術前、術后的腦灌注對比可用于評估EVT的有效性[11]，目前用于腦灌注的評估方法主要有CTP、PWI等。隨著技術的進步，腦灌注目前已實現定量評估，這對于評估EVT治療NA-ICAO是否有效，可提供一部分客觀證據，但目前尚缺乏相關研究。除了評估患者的血管條件、腦灌注程度外，有研究開始關注患者術前的認知功能及情緒狀態，以期評估EVT對患者高級皮層功能的影響[11-12]。另外，隨著HR-MRI的發展，對NA-ICAO患者閉塞血管管腔及斑塊的評估也逐漸應用于NAICAO的術前評估當中，以期對高危患者進行精準治療。

3 血管內治療的安全性

既往研究表明，EVT治療NA-ICAO的并發癥發生率在各個研究中心存在較大差異。EVT相關的并發癥包括栓塞、腦出血、頸動脈海綿竇瘺、動脈夾層或穿孔、假性動脈瘤、心動過緩等。早期研究中，EVT治療NA-ICAO圍手術期并發癥發生率可高達35.7%（5/14）[13]。本中心EVT治療NA-ICAO圍手術期并發癥發生率為7.7%（1/13）[9]。臺灣大學團隊的數據顯示該中心EVT治療NA-ICAO術后30 d內的并發癥發生率為4.3%（6/138），30 d總死亡率為1.4%（2/138）[10]。由于各個中心對并發癥的定義、判定并發癥嚴重程度的標準不同以及對研究病例的選擇偏倚，可能會造成各研究對術后不良事件的判定存在一定異質性，故各研究并發癥發生率可能不具可比性。2019年本團隊進行了EVT治療NA-ICAO（包括復合手術）的系統分析，結果顯示，圍手術期并發癥發生率為14.9%（65/437），將致殘致死或需要相應措施干預的并發癥定義為嚴重并發癥，則嚴重并發癥的發生率僅為5%（22/437），近2/3的并發癥對患者預后幾乎無影響[14]。因此，EVT用于NA-ICAO的治療可能是安全可行的。

4 血管內治療的有效性

EVT治療NA-ICAO的報道中，各研究的手術再通率在58.5%～88.8%之間[9，11，15]。臺灣大學回顧既往慢性頸內動脈閉塞病例，再通成功率為58.5%（69/118）。由于該中心病例收集時間跨度較大（2004-2015年），開通率較低可能與早期介入治療時技術和手術設備相對落后有關[15]。近年的報道中，非急性頸內動脈閉塞EVT再通成功率升高[16-17]，尤其隨著CEA聯合EVT復合手術的發展，NA-ICAO再通成功率明顯升高[6，8]。有研究顯示，EVT術后隨訪7年，血管再通成功組TIA、任何卒中或死亡累計事件發生率顯著低于再通失敗組[15]。Guimaraens等[12]對該中心血管成功再通的NA-ICAO患者平均隨訪2.2年，隨訪期間所有患者均未再新發卒中。此外，近年多個研究認為血管內再通可改善慢性頸內動脈閉塞患者的認知功能[11，18-19]。

目前的研究仍存在一些局限性：EVT治療NA-ICAO的研究大多為單中心、小樣本的研究，故仍需大規模、更高質量的研究以提供更高級別的證據。

目前的研究提示，高危NA-ICAO患者采用EVT或EVT聯合CEA復合手術，可改善患者的腦灌注，降低同側缺血性卒中風險，同時圍手術期嚴重并發癥發生率較低，手術有效性和安全性被逐漸接受。但目前NA-ICAO在手術患者精準篩選方面仍無統一標準，缺乏全面的認知維度、步態、神經功能以及腦灌注定量檢測等系統性的評估，手術過程尚缺乏規范的技術指導。因此迫切需要開展更大規模、更高質量的多中心研究，以明確EVT治療NA-ICAO的適應證，提高再通率，尋找可能影響EVT安全性和有效性的危險因素。