Ⅰb～Ⅱ a期宮頸癌行腹腔鏡根治術患者5年生存的影響因素分析

王莎莎，田甜，楊豐華

鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院婦瘤科，鄭州 450000

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，近年來，其發病年齡呈逐漸年輕化的趨勢。隨著宮頸細胞學篩查和早期宮頸癌根治術的普遍應用和不斷進展，早期發現和有效治療可明顯降低宮頸癌患者的病死率。雖然宮頸癌Ⅰb～Ⅱa期為臨床早期，治療模式已規范化，但其預后并不樂觀，特別是年輕患者的增多給診斷增加了難度。相關研究顯示，接受宮頸癌根治術治療的早期宮頸癌患者的5年生存率為80%～95%，但仍有10%～18%的患者可能復發，最終影響術后患者的預后，因此，對與預后有關的高危因素的研究引起了熱議。目前，普遍認為與宮頸癌患者預后有關的高危因素包括淋巴結陽性、深部浸潤、脈管內癌栓、切緣殘留腫瘤病灶等，此外，研究者多認為，同步放化療可提高合并高危因素患者的遠期生存率。本研究探討接受腹腔鏡根治術治療的Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者的近期療效和預后情況進行統計分析，分析影響Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者預后生存的危險因素，旨在為宮頸癌的臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年1月鄭州大學附屬腫瘤醫院收治的Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者。納入標準：①均經病理學檢查證實為宮頸癌；②國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期為Ⅰb～Ⅱa期；③均經腹腔鏡下根治術治療；④臨床及隨訪資料完整且真實。排除標準：①全子宮切除術后意外發現的宮頸癌；②合并其他系統或器官的惡性腫瘤；③合并肝腎功能衰竭。依據納入和排除標準，本研究共納入79例Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者，年齡28～62歲，平均（45.57±5.59）歲；分娩次數1～4次，平均（2.19±0.43）次。

1.2 治療方法

所有患者均接受腹腔鏡宮頸癌根治術治療，包括子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結清掃術±雙側附件切除術，手術均由同一組手術醫師完成。術前給予化療，第1～3天，長春新堿1.0～1.5 mg/m靜脈推注，第1～2天，20 mg/m博來霉素肌內注射，第1～5天，順鉑20 mg/m靜脈滴注，21天為1個周期，共化療1～3個周期，化療期間密切監測患者的血常規。術后2周予以盆腔野外放療，放療劑量為45～50 Gy，于4～5周內完成。

1.3 隨訪

患者治療出院后定期到醫院門診復查，進行陰道殘端脫落細胞學、腫瘤標志物、影像學及婦科檢查，必要情況下，進行胸部CT、盆腔MRI及其他可能轉移部位的影像學檢查。隨訪時間截至2019年12月30日，所有患者均完成隨訪，無失訪。記錄所有患者的生存情況，總生存期為患者手術后至死亡的時間。

1.4 觀察指標和評價標準

①記錄79例宮頸癌患者的手術情況，包括術中輸血情況、術中出血量、體溫恢復正常時間、術后肛門排氣時間、淋巴結清掃數目、術后住院時間和術后尿管留置時間。②記錄患者的圍手術期并發癥發生情況，包括盆腔膿腫、下肢靜脈栓塞、膀胱損傷、輸尿管損傷、血管損傷、腸管損傷、膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺、輸尿管狹窄、下肢淋巴水腫、排便障礙及排尿障礙。③對79例宮頸癌患者進行為期5年的隨訪，記錄患者的總生存率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況

79例宮頸癌患者均成功完成腹腔鏡宮頸癌根治術，未出現中轉開腹病例，淋巴結清掃數目為（21.39±2.63）；術中出血量為（204.31±19.23）ml；6例（7.59%）術中輸血，其中3例由于術中出血量較多而輸血，剩余3例為術前存在貧血而輸血；術后體溫恢復正常時間為（3.01±0.35）天；術后肛門排氣時間為（2.15±0.31）天；術后平均住院時間為（12.95±2.31）天；術后尿管留置時間為（12.39±0.51）天。

2.2 并發癥發生情況

79例宮頸癌患者中，沒有患者發生膀胱損傷、輸尿管損傷、血管損傷、腸管損傷、膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺和下肢淋巴水腫，圍手術期出現盆腔膿腫1例、下肢靜脈栓塞2例、輸尿管狹窄1例、排便障礙2例、排尿障礙6例，術后并發癥總發生率為15.19%（12/79）。排尿障礙患者尿功能在拔除尿管前逐漸恢復正常，所有并發癥在予以相應處理或治療后均明顯好轉或消失。

2.3 生存情況

隨訪5年，79例宮頸癌患者生存54例，死亡25例，總生存率為68.35%（54/79）。

2.4 宮頸癌患者 5年生存影響因素的單因素分析

不同年齡、FIGO分期、腫瘤直徑、間質浸潤深度、脈管內癌栓情況宮頸癌患者5年生存率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；病理類型為腺癌、分化程度為低分化、宮旁轉移、淋巴結轉移宮頸癌患者的5年生存率均低于病理類型為鱗狀細胞癌、分化程度為中高分化、無宮旁轉移、無淋巴結轉移的患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 宮頸癌患者 5年生存影響因素的單因素分析（ n=79）

2.5 宮頸癌患者 5年生存影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的分化程度、病理類型、宮旁轉移情況、淋巴結轉移情況作為自變量，宮頸癌患者的5年生存情況作為因變量，納入Cox回歸模型分析，結果顯示，病理類型為腺癌、存在淋巴結轉移均是宮頸癌患者預后不良的獨立危險因素（

P

＜0.05）。（表2）

表2 宮頸癌患者 5年生存影響因素的多因素Cox回歸模型分析

3 討論

腹腔鏡下宮頸癌根治術是目前臨床公認的可有效控制腫瘤轉移、延長患者生存時間的重要手段，與傳統開腹宮頸癌根治術相比，宮頸癌根治術具有創傷小、并發癥少及術后恢復快的優勢。相關研究顯示，宮頸癌腹腔鏡根治術與傳統開腹宮頸癌根治術相比，腹腔鏡手術的出血量相對較少，住院時間、尿管留置時間、胃腸恢復時間相對較短，且并發癥發生率較低，但二者的無瘤生存率無明顯差異，表明腹腔鏡對腫瘤直徑較大患者具有與同樣的效果。此外，美國國立癌癥綜合網絡（Nationa Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議，對于術后無淋巴結轉移，但腫瘤為巨塊型、脈管內癌栓、浸潤間質深層的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa期宮頸癌患者進行放療或同步放化療。本研究結果顯示，79例患者腹腔鏡根治術治療后近期療效尚可，沒有患者術中中轉開腹，且術后并發癥發生率較低，與既往研究結果一致。此外，本研究結果顯示，隨訪5年，79例宮頸癌患者生存54例，死亡25例，總生存率為68.35%（54/79），與陳丹丹等的研究結果相似。

FIGO指南指出，宮頸癌患者接受廣泛性全子宮摘除+雙側附件摘除后存在復發的風險，其中淋巴結轉移、宮旁轉移、切緣陽性等患者的復發率可明顯提高，嚴重影響其生存預后。因此，存在復發中危因素的患者，由于很難明確界定復發風險群體，如何選擇需要術后補充治療的患者、如何選擇合適的治療方式等需要進一步探討，因此，影響宮頸癌根治術患者遠期預后的獨立危險因素成為臨床研究的熱點。

賈海清等對176例接受手術治療的早期宮頸腺癌患者的預后影響因素進行回顧性分析，結果發現，存在淋巴結轉移患者的5年生存率低于無淋巴結轉移患者，表明淋巴結轉移是影響早期宮頸腺癌患者預后的因素。本研究結果顯示，Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌患者的淋巴轉移率為27.85%，高于無淋巴結轉移患者的17.54%；Cox回歸模型分析結果顯示，淋巴結轉移是宮頸癌患者5年生存的獨立危險因素（

P

＜0.05），表明重視術中淋巴結清掃對改善患者的預后有重要意義。此外，本研究結果發現，病理類型為腺癌是宮頸癌患者5年生存的獨立危險因素（

P

＜0.05），與馮冠男等的研究結果一致，進一步分析其原因在于：①與宮頸鱗狀細胞癌相比，宮頸腺癌的細胞形態更加多樣性；②宮頸腺癌多位于宮頸管內，導致宮頸外口無特殊的表現，影響了普通宮頸刮片的準確性，因此，腺癌患者被發現的時間一般晚于其他類型的患者，且宮頸腺癌可能更容易通過淋巴管或血道向遠處轉移；③宮頸腺癌對放射的敏感性低于宮頸鱗狀細胞癌。

綜上所述，淋巴轉移、病理類型為腺癌均是Ⅰb～Ⅱa期宮頸癌腹腔鏡根治術患者5年生存的獨立危險因素，臨床對合并高危因素的患者需采取有效干預措施，以改善患者的遠期預后。