內鏡下黏膜剝離術治療早期直腸癌及癌前病變的療效及對肛腸動力學的影響

吳煒，任麥芳，段振剛

1西安國際醫學中心醫院消化內科，西安 710100

2空軍第九八六醫院消化內科，西安7 10054

早期切除病灶是抑制早期直腸癌（early rectal cancer，ERC）及癌前病變（precancerous lesions，PL）進展，改善患者預后的關鍵。傳統術式不但創傷大，且易產生多種并發癥。隨著內鏡技術的快速發展，內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）已逐漸應用于ERC及PL的臨床治療，但臨床多研究病灶切除情況，較少關注其對患者血清學指標及肛腸動力學的影響。本研究將ESD及EMR應用于ERC及PL患者，在比較手術相關指標的同時探究其對患者血清人血管細胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）、細胞間黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）及肛腸動力學的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至2020年6月于西安國際醫學中心醫院及空軍第九八六醫院住院的80例ERC及PL患者。納入標準：符合《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》標準；病灶局限于黏膜及黏膜下層。排除標準：中晚期直腸癌或良性病變；手術及麻醉禁忌證；淋巴結轉移；直腸手術史；合并重癥內科疾病；凝血功能異常；合并其他惡性腫瘤。按照隨機數字表法將80例患者分為試驗組（

n

=40）與對照組（

n

=40），兩組患者各基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

服用抗凝/抗血小板藥物的患者術前3～5天停止使用。兩組術者之間具有一致性。

1.2.1 對照組行EMR治療全身復合麻醉，將生理鹽水注入病灶基底部，待病灶充分抬舉后，以圈套器將病灶切除。若病灶體積較大，則行透明帽法，將透明帽置于腸鏡前端，待病灶充分抬舉后，行負壓吸引，將圈套器收緊切除病灶。若出血或創面較大，以鈦夾夾閉或行氬離子凝固術。術畢常規處理。（圖1A、圖1B）

圖1 ESD及EMR手術圖

1.2.2 試驗組行ESD治療全身復合麻醉，將含透明質酸、靛胭脂、腎上腺素的混合液注射于黏膜下，充分抬舉病灶，距病灶外5 mm將黏膜切開并分離至下層，電凝止血，完整剝離病灶后，顯露血管以電凝處理。術畢常規處理。（圖1C、圖1D）

1.3 觀察指標

觀察兩組患者圍手術期指標（術中出血量、手術時間、住院時間）及病灶切除情況（整塊切除、組織治愈性切除、切緣和基底殘留）；術前、術后7天以ELISA法檢測患者血清VCAM-1、ICAM-1水平；術前、術后1個月及術后6個月以消化道壓力監測儀檢測患者直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）、肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、直腸肛管抑制反射閾值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）、肛管蠕動波頻率（anal peristaltic wave frequency，APWF）、肛管最大收縮壓（maximum squeeze pressure，MSP）、直腸最大耐受容量（maximum tolerable volume，MTV）、高壓區長度（high pressure zone，HPZ）肛腸動力學指標；觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

試驗組患者術中出血量明顯多于對照組，手術時間及住院時間均明顯長于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 病灶切除情況的比較

試驗組患者組織治愈性切除率、整塊切除率均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；兩組患者切緣和基底殘留率比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者病變切除情況的比較

2.3 血清VCAM- 1、ICAM- 1水平的比較

術前及術后7天，兩組患者血清VCAM-1、ICAM-1水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后7天，兩組患者血清VCAM-1、ICAM-1水平均較術前降低，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 術前及術后 7天兩組患者血清VCAM- 1、ICAM- 1水平的比較

2.4 肛腸動力學指標的比較

不同時點兩組患者 RRP、ARP、AIRT、MSP、MTV、HPZ比較，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；不同時點兩組患者APWF比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。術前，兩組患者RRP、ARP、AIRT、APWF、MSP、MTV、HPZ比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后1個月，兩組患者RRP、AIRT均較術前升高，ARP、MSP、MTV、HPZ均較術前降低，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；術后1個月，試驗組患者RRP、ARP、AIRT均高于對照組，MSP、MTV、HPZ均低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；術后6個月，兩組患者RRP、AIRT均較術后1個月降低，ARP、MSP、MTV、HPZ均較術后1個月升高，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；術后6個月，兩組患者RRP、ARP、AIRT、APWF、MSP、MTV、HPZ比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者肛腸動力學指標的比較

2.5 術后并發癥發生情況的比較

試驗組患者術后并發癥總發生率為15.00%（6/40），與對照組的17.50%（7/40）比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者術后并發癥發生情況[ n（%）]

3 討論

EMR、ESD均為在黏膜下注射基礎上，剝離病灶的微創治療方法。EMR可完整切除直徑較小病灶，對于較大病灶只可行分塊切除。而分塊切除不但難以徹底切除病灶，且常易導致病灶破碎。與EMR相比，ESD可切至黏膜下層，能夠一次性完整切除病灶，不但標本完整，便于精準病理組織學診斷，還可避免局部復發。ESD鏡下視野開闊，操作空間大，便于完整切除病灶。本研究中試驗組患者組織治愈性切除率、整塊切除率均高于對照組，說明ESD較EMR具有更加良好的切除效果。但試驗組患者術中出血量、手術時間及住院時間均長于對照組，兩組術后并發癥發生率無差異，說明盡管ESD較EMR創傷大，但并不增加術后并發癥，且兩種術式可獲得較為接近的療效。

肛腸動力學指標是反映肛腸功能的重要指標。RRP為靜息狀態下直腸內壓。ARP為括約肌收縮產生的壓力，可經產生靜息壓梯度確保安靜狀態下的肛門自制能力，其水平降低，可導致肛門失禁。正常情況下，MSP、ARP均可維持肛門應急與靜息狀態的自控能力。AIRT是反映直腸擴張容量、肛管壓力及內括約肌功能的重要指標。APWF為內括約肌張力收縮頻率，其近端低，遠端高，可產生ARP梯度將肛管內容物壓至直腸，確保肛管空虛。若肛門失禁，則APWF將降低或消失。MSP為外括約肌與盆底肌發生位相性收縮產生的壓力，可維持應激或正常情況下肛門自制能力。MTV、HPZ反映肛門控制能力，其水平降低表示肛門控制能力降低。在本研究中，術后1個月，試驗組患者RRP、ARP、AIRT均高于對照組，MSP、MTV、HPZ均低于對照組，術后6個月，兩組患者RRP、ARP、AIRT、APWF、MSP、MTV、HPZ均無差異，說明盡管ESD較EMR產生的創傷相對較大，但僅對胃腸功能造成短期影響，而在遠期影響方面，二者并無差異。

VCAM-1、ICAM-1為黏附分子，在惡性腫瘤發生、進展、轉移中具有重要作用。VCAM-1、ICAM-1結合其配體既可激活血管內皮細胞，促進腫瘤血管形成，還可促進腫瘤細胞脫落，向周圍組織擴散。ICAM-1過度激活可促進生成sICAM-1，競爭性抑制免疫機制，使腫瘤細胞逃脫免疫監視。VCAM-1、ICAM-1表達于腫瘤微血管，可提高細胞毒性淋巴細胞功能，并且促進T細胞及單核細胞透過內皮細胞，誘導腫瘤血管生成。VCAM-1、ICAM-1可降低活化淋巴細胞、自然殺傷細胞抑制腫瘤細胞的能力，促使腫瘤細胞浸潤、轉移。本研究術后7天，兩組患者血清VCAM-1、ICAM-1水平均無差異，提示兩種術式均可有效切除病灶，抑制VCAM-1、ICAM-1生成。

ESD存在一定的轉移概率，本研究中試驗組采取下列措施，避免了復發及轉移：①黏膜下注射病灶抬舉充分，便于徹底切除病灶；②術中電刀的應用可直接殺滅微小病灶；③術后部分患者行氬離子凝固術噴凝可在預防術后出血的同時，直接殺滅殘留微小病灶。ESD具有較高的出血及穿孔發生率。為避免出血及穿孔，除嚴格控制ESD適應證外，術中若發現裸露血管或出血小血管，需以電刀直接電凝，若血管較大，需以止血夾止血。術后需及時處理裸露血管及出血點，以避免延遲性出血。若術中發生穿孔，需以鈦夾夾閉，術后需嚴格控制飲食，并給予胃腸減壓、抗感染治療，以促進穿孔愈合，避免感染發生。本研究試驗組因采取上述方法操作，有效避免了術后并發癥的發生。

總之，ESD可有效切除ERC及PL病灶，抑制分泌VCAM-1、ICAM-1，對患者肛腸動力學影響小，且療效較好，若嚴格選擇適應證，術中規范操作，可有效避免術后并發癥的發生。由于本研究所選樣本量相對較少，所得結果可能存在一定偏差，后續需增加樣本量進一步研究。