微創胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的治療效果

馮光強，高興才，陳濤

鄭州大學第五附屬醫院心胸外科，鄭州 450000

近年來，隨著中國逐漸向老齡化社會轉型，食管癌的發病率顯著增高。過去臨床上首選的治療方案為傳統食管癌切除術，手術切口10～12 cm，給患者造成的損傷較為嚴重，術后不良反應較大，且有大出血的風險，同時可能會對患者的心肺功能造成一定程度上的損害。微創技術是現代醫學外科手術治療的一項新興科技成果，具有創傷小、切口小、恢復快、痛苦少的特點，微創手術器材的應用極大地改變了傳統手術的方式。胸腔鏡輔助食管癌根治術通過在胸部放置胸腔鏡實施食管切除，但僅在個別醫院實施過，而開腹、胃游離等步驟仍需要采用傳統手術方式才能達到有效的治療效果。“非管狀胃”代替食管來重建消化道器官的方法，會造成術后并發癥增加，使有效根治的目標受到影響。隨后發展的腹腔鏡引起人們的注意，其在盡可能小的創傷下完成腹腔內的所有操作，術后并發癥較少。微創胸腹腔鏡聯合食管癌根治術彌補了傳統醫療器械的不足，減少了對患者胸部臟器以及血管造成的傷害，同時也避免了機體出血。同時“管狀胃”可以有效減少胃的容積，降低了對心肺等重要器官的壓迫。本研究旨在觀察微創胸腹腔鏡聯合食管癌根治術在食管癌患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2019年12月于鄭州大學第五附屬醫院行食管癌根治術的患者。納入標準：符合《中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見（2014年，北京）》中相關診斷標準；經CT、MRI檢查確診；存在手術指征；預計生存期≥3個月。排除標準：對麻醉藥物有過敏史；腫瘤直徑＞7 mm。根據納入與排除標準，共納入96例行食管癌根治術患者，其中男68例，女28例；年齡49～80歲，平均（65.49±6.7）歲；病灶部位：食管胸上段癌6例，食管胸中段癌65例，食管胸下段癌25例；TNM分期（UICC，2009版）：Ⅰ期16例，Ⅱ期60例，Ⅲ期20例。根據手術方法的不同將患者分為觀察組（

n

=70）和對照組（

n

=26），觀察組采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，而對照組使用傳統小切口食管癌根治術。觀察組中男54例，女16例；年齡50～75歲，平均（60.2±1.37）歲；病灶部位：食管胸上段癌5例，食管胸中段癌46例，食管胸下段癌19例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期44例，Ⅲ期14例。對照組中男14例，女12例；年齡52～74歲，平均（61.4±1.64）歲；病灶部位：食管胸上段癌1例，食管胸中段癌19例，食管胸下段癌6例；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期6例。兩組患者性別、年齡、病灶部位、TNM分期比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

術前4周，兩組患者分別予以輔助化療。觀察組患者第1天紫杉醇150 mg/m，第3～5天順鉑25 mg/m，3周為1個療程。對照組患者第1天紫杉醇75 mg/m，第1～3天順鉑25 mg/m，3周為1個療程。兩組患者均化療3個療程化療，療程結束后，常規予以粒細胞集落刺激因子，劑量為200 μg，每天1次，連續皮下注射2天。

1.2.1 對照組患者采用傳統小切口食管癌根治術，全身麻醉，右側臥位，麻醉滿意后于患者左側胸壁第6肋間取一長10～12 cm前外側切口，術中充分游離食管，上至胸頂胸廓入口，下至膈肌裂孔，徹底清掃術中區域內的淋巴結。術中腹腔臟器的游離經膈肌切口完成。食管游離完成后，將膈肌切開，進行“管狀胃”的游離及制作。將脾胃之間的韌帶分離，切斷胃短動脈，游離胃小彎，再根據胃大彎方向游離胃至幽門靜脈水平處，將胃提至胸部，利用直線切割器與胃大彎平行切割，再次進行切割至幽門側，直至吻合長度需求。將胃提至頸部切口，行食管胃頸部吻合。在確定胸腔肺部無漏氣現象且已經徹底止血的情況下，置入胸腔閉式引流管，繼而縫合手術切口。

1.2.2 觀察組患者行微創胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，胸段食管：患者行全身麻醉，麻醉滿意后取左側臥位，分別對患者右胸腋前線第4肋間、右胸腋后線第5肋間、腋中線第7肋間、腋后線和肩胛線中點第9肋間打孔，將手術器械由此置入。手術過程中首先暴露右喉返神經，繼而對右側喉返神經旁淋巴結進行清掃，游離奇靜脈和食管下端部位。緊接著向上分離食管至胸廓入口，向下分離至食管裂孔，最終游離全胸段食管。游離過程中務必清除胸腔各組淋巴結和食管旁淋巴結組織，在確定胸腔無漏氣現象且已經徹底止血的情況下，置入胸腔閉式引流管，繼而縫合手術切口。腹腔鏡游離胃：患者取平臥位，于臍下切口行人工氣腹，置入腔鏡，于平臍及左、右肋弓下左右鎖骨中線外打孔，置入穿刺器為操作孔，同時檢測腹腔臟器有無粘連現象，分別于對胃大彎側和胃小彎側進行游離，兩側膈肌充分顯露，使食管下段游離與胸腔相通。取劍突下長約5 cm縱切口，將胃牽出腹腔外做“管狀胃”，行左側胸鎖乳突肌外切口，將胃和食管牽出，然后進行胃和食管吻合操作。置入胃管，在檢查無出血的情況下縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察患者的手術一般情況（住院時間、手術時間、手術出血量、淋巴結清掃數），同時比較兩組患者氧分壓及并發癥發生情況（吻合口瘺、乳糜胸、肺部感染、心律失常、胃排空障礙、喉返神經損傷）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術一般情況的比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后住院時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）；兩組患者帶管時間比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術一般情況的比較

2.2 氧分壓情況的比較

術前及術后24 h，兩組患者的氧分壓比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后6、72 h，觀察組患者氧分壓均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者氧分壓情況的比較（mmHg，±s）

2.3 并發癥發生情況的比較

觀察組患者并發癥總發生率為28.57%（20/70），明顯低于對照組的61.54%（16/26），差異有統計學意義（

χ

=21.489，

P

=0.000）。（表3）

表3 兩組患者的并發癥發生情況[ n（%）]

2.4 預后情況的比較

觀察組患者術后淋巴結轉移率、復發率、二次手術發生率均明顯低于對照組，術后生活質量評分、6個月內生存率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的預后情況

3 討論

食管癌傳統小切口根治術在臨床上應用多年，由于其需要開胸手術導致患者術后普遍出現明顯疼痛，使其術后生活質量受到較大的影響。近年來，隨著微創技術的高速發展，已迅速應用于臨床外科手術上的各個領域。微創技術的應用使手術操作者用較小的切口獲得較大的暴露視野，從而進行更加細致的手術操作，加快患者的康復速度，使患者術后的生活質量得以保障，有效減輕患者的疼痛。由于微創技術對患者機體造成的損傷小，對心肺功能造成的傷害遠遠小于常規的開胸手術，同時在手術過程中清掃淋巴結時保留支氣管動脈和迷走神經肺支，在一定程度上降低了并發癥的發生率。微創胸腹腔鏡聯合食管癌根治術始終是臨床研究的熱點，其通過在患者胸腹部放置胸腹腔鏡，使用胃游離操作法進行淋巴結清掃，以達到治療效果。患者左側半俯臥位，降低了麻醉要求，有利于緊急情況下的應急開胸。本研究選擇食管床途徑，其接近人體的生理特點，符合人體的解剖特點。

本研究結果顯示，觀察組術患者手術相關情況均優于對照組，提示胸腔鏡聯合食管癌根治術具有較好的臨床效果，對患者造成的術后損傷較小，分析原因為胸腔鏡聯合食管癌根治術有效縮短了切口的長度，創傷面小。此外，傳統胸腔入路的食管癌根治手術能夠在某種程度上使患者術后肺部局部組織出現不同程度的阻塞性病理改變，由此產生通氣、換氣功能變化，導致血氧比例失衡。雖然微創胸腔鏡在一定程度上可以改善此類情況，但是由于此類手術患者本身存在的營養不良、蛋白血癥，仍舊可使患者出現術后肺部感染、呼吸衰竭等。兩組患者均應用了“管狀胃”的處理方式，其降低了術后并發癥的發生率，保證了手術較好的效果，降低了手術所產生的血液流失，由此大大降低了對機體的損害，利于患者的術后恢復。

兩組患者的術前氧分壓情況基本相同，術后6 h，觀察組患者氧分壓情況優于對照組，差異有統計學意義（

P

＜0.05），提示了微創手術對肺組織的損傷較小，術后早期疼痛輕，對呼吸影響小，體現了微創手術的優勢。術后24 h，兩組患者氧分壓情況比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05），可能是因為術后疼痛對癥處理后對照組患者氧飽和度有所提高。而術后72 h，兩組患者氧分壓情況比較，差異有統計學意義（

P

＜0.05），提示隨著術后時間延長，微創手術的損傷小，對機體影響小，肺功能恢復快，分析原因為手術中避免使用鉗、刀、剪、鑷，不僅最大程度地保護了肺部器官，而且降低了手術難度，有效縮短了手術時間。同時胸腔鏡具有放大手術視野的特點，對患者機體內部照明效果較好，合理熟練的使用胸腔鏡進行手術操作，可最大限度地降低出血量，維持各項體征的穩定。

本研究結果顯示，觀察組患者術后淋巴結轉移率、復發率、并發癥總發生率均低于對照組，且觀察組患者術后6個月內的生存率高于對照組，說明觀察組患者預后效果更佳，安全性更高。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術由于其術中視野清晰，可視范圍大，可以更好地暴露左側喉返神經，更加徹底清掃淋巴結，所以術后淋巴結轉移率遠遠低于對照組。同時“管狀胃”能減少胃容積，保證其更容易放置于食管床上，降低了對心肺等重要器官的壓迫。此外，而觀察組患者由于創傷少、切口小，造成術后胃排空障礙的可能發生率較低，可有效減少吻合口瘺的發生。胸腹腔鏡下的微創手術，能夠幫助術者在充分暴露手術區域的條件下，順利進行操作，有效清掃淋巴結，還能夠使患者在無明顯肺部組織受壓迫的情況下得到良好的手術，大大降低了肺水腫的可能性。本研究結果顯示，觀察組患者術后的生活質量評分明顯高于對照組，也充分說明胸腹腔鏡聯合食管癌根治術具有良好的臨床療效。

綜上所述，微創胸腹腔鏡聯合食管癌根治術是較為合適的食管癌治療方案，具有良好的臨床療效，且手術過程中對患者機體傷害較小，術后恢復快，因此在臨床上值得大力推廣。