產前超聲診斷胎兒卵圓孔血流受限或提前關閉的研究進展

吳小萍 龍燕平

摘要：卵圓孔作為胚胎時期胎兒左右心房中部的交通孔，是維持胎兒正常血液循環狀態的通路，一旦卵圓孔出現血流受限，或者提前閉合的情況，會使得胎兒下腔靜脈血液無法通過卵圓孔進入左心房，從而引發心臟異常情況，嚴重者甚至會出現胎死宮內。在晚孕期加強卵圓孔檢查，了解胎兒心內結構、血流情況，能夠及時評估卵圓孔狀態，及時發現卵圓孔血流受限、提前關閉情況。

關鍵詞：產前超聲;胎兒卵圓孔;血流受限;提前關閉

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

卵圓孔血流受限或提前關閉（foramen ovale restriction or closure，FOR/C）屬于臨床發生率較低的胎兒心臟結構異常，目前產前超聲診斷已經成為臨床重要手段，能夠判斷胎兒是否存在疾病，并監測胎兒病情發展，評估胎兒預后。正常心臟結構伴FOR/C會使得胎兒心臟血流動力學出現變化，與心力衰竭、右心系統擴張等存在關系[1]。由于目前臨床暫無明確的診斷標準，而超聲診斷在這類患兒中具有重要意義，因此本文綜述產前超聲診斷情況，報道如下。

1. 發病相關情況

卵圓孔是胎兒時期特殊的解剖結構，是重要的一個生命通道，大部分的臍靜脈血也正是經此通道進入胎兒的左側心腔，然后分布到全身，為胎兒提供發育所需要的營養和氧氣。當卵圓孔孔徑小或卵圓瓣開放受限時，導致右心進入左心的血液受到阻礙，引起相應的血流動力學改變。卵圓孔血流受限是指卵圓孔狹窄，使得右房向左房分流的血流受到阻礙;卵圓孔提前關閉，是指卵圓窩處無卵圓孔瓣開放，血流無法通過。目前認為該疾病屬于臨床發生率較低的疾病，常出現在晚孕期，一般不伴心臟畸形，超聲表現為右心系統負荷增加引起的系列征象[2]。谷孝艷[3]等學者指出，一旦孕中晚期超聲心動圖發現胎兒FOR/C，如未合并其他心內或心外畸形，提示胎兒預后良好，應盡早提前分娩;如伴大量心包積液、腹腔積液或其他心臟畸形，提示預后不佳。

2. 胎兒期卵圓孔處血流動力學

卵圓孔位于房間隔中部，是溝通左右心房的一個重要的通道。卵圓孔主要收集肝左靜脈、靜脈導管的高氧飽和度血液[4]。左心房的血液，75%以上由卵圓孔流入，胎兒期卵圓孔有效開放，可保證左心血液來源，有利于左心發育。胎兒期卵圓孔處的分流，能夠維持左右心血流動力學平衡，卵圓孔孔徑小或者卵圓瓣開放受限，會使右心經卵圓孔進入左心的血液受到阻礙，導致左右心房壓力不平衡，右心容量負荷增高而使右心增大，左心因血容量減少，可致左心系統廢用性發育不全。也可因左心發育不良綜合征、主動脈縮窄等，使左心房壓力升高，導致卵圓孔處血流受到阻礙，繼而引起右心系統容量負荷增高。無論哪種情況，均會導致胎兒血流動力學出現變化，或者出現形態學上的改變，最終影響胎兒發育情況。

3. 超聲診斷

胎兒超聲檢查是產前診斷FOR/C的重要方式，通過四腔心切面和雙房切面，可以很好的觀察卵圓孔結構，以及卵圓瓣活動度，測量卵圓孔大小，在彩色多普勒模式下，觀察實際通過卵圓孔的血流束寬度，頻譜多普勒測量分流速度[5]。但需要注意各房室腔的比例，全面對心臟進行檢查，排除其他結構的畸形。FOR/C的超聲表現，主要是依據FOR/C發生的時間與程度，可分為間接表現、直接表現。其間接表現為左、右心房壓差增高，使得房間隔呈瘤樣膨出于左房，卵圓孔血流受限，到一定程度后右心容量增加和左心容量減少，甚至會出現靜脈導管a波缺失或反向，或者出現心包積液、胸腹腔積液、全身皮膚水腫等，胎兒可出現胎動異常、胎監異常等宮內窘迫的情況。直接表現為在超聲下能夠觀察卵圓孔狹窄或接近閉合，卵圓瓣活動度減弱，甚至未見卵圓瓣啟閉活動。

3.1房間隔瘤樣膨出

胎兒房間隔膨出瘤（fetal atrial septaI aneurysm，FASA）也就是房間隔瘤樣膨出，是指房間隔呈薄壁向左房突出，瘤體會根據心動周期收縮舒張大小，隨之出現一定變化。大部分FASA在出生后，卵圓孔關閉而縮小，產后一般可恢復。房間隔瘤樣膨出是FOR/C常見超聲表現，主要是由于胎兒期房間隔較薄弱，FOR/C時，右房壓出現增高，使得房間隔呈瘤樣向左房膨出。因此有胎兒出現右心增大，或者房間隔瘤樣膨出時，需要及時觀察卵圓孔特征，是否存在通道血流受限的情況。

3.2卵圓孔狹窄及血流速度增高

正常胎兒的卵圓孔內徑與孕周是存在正相關的，隨孕周的增大而增大[5]，妊娠18周卵圓孔平均內徑可達到3mm，到晚孕期會增長到6mm，各孕周胎兒卵圓孔內徑，相當于主動脈根部內徑，兩者相差不多[6]。有學者指出[7]，以卵圓孔內徑小于3mm為診斷標準，進行研究，發現胎兒有不同程度的右心系統增大、左心系統偏小、三尖瓣反流等表現。因右心房壓力增高，左心房壓力降低，兩者壓力差增大，卵圓孔處的血流速度增快，但國內沒有統一的診斷標準，正常胎兒卵圓孔峰值流速為15～40cm/s[8]，對比研究發現[9]，卵圓孔血流受限時，其血流速度大于40cm/s。于娜[10]等學者指出，正常胎兒與FOR/C胎兒相比，FOR/C卵圓孔直徑、卵圓孔與主動脈瓣環比、卵圓孔與右房橫徑比小于正常胎兒（P<0.05），超聲心動圖可用于輔助診斷FOR/C。

3.3左右房室比例異常

國外有研究顯示，FOR/C胎兒右室、左室輸出量之比，相比正常胎兒明顯升高，存在明顯差異，證實了右心容量負荷高于左心。右心增大是FOR/C胎兒首要表現，尤其是右房增大更加明顯。卵圓孔血流受限時，靜脈系統回流的血液，大部分或全部進入右心房、右心室，右心系統血容量增加，同時壓力亦增加，為緩解壓力，右心系統形態發生改變，右房、右室增大，甚至主肺動脈增寬，部分胎兒因右房、右室增大，可導致三尖瓣相對關閉不全，出現不同程度三尖瓣反流征象，并導致右心房壓力進一步增加，加劇右心房增大[11]。而左心系統因血流量減少，血容量降低，出現左房、左室形態偏小，主動脈內徑偏細等征象，彩色多普勒顯示，部分胎兒在3VT切面可探及主動脈弓血流逆灌。需要與左心發育不良綜合征相鑒別，前者左心室結構、功能及主動脈瓣膜可表現為正常，后者左心室內徑明顯變小，伴有二尖瓣、主動脈瓣狹窄或閉鎖。

4. 小結

超聲作為檢查胎兒心臟畸形的有效手段，能夠對胎兒心臟形態，及血流動力學進行動態觀察，是孕期診斷卵圓孔病變的最有效的方法，超聲能夠檢測卵圓孔大小及血流速度，根據是否合并心臟畸形，以及是否合并心外異常表現，如心包積液、胸腔積液、腹腔積液等，來決定胎兒的分娩時機及分娩方式，從而改善胎兒預后。卵圓孔血流受限或卵圓孔早閉可單獨存在，也可與心臟畸形并存，因此FOR/C的出現，可作為其他心臟畸形的重要線索，而關于卵圓瓣的相關參數量化診斷，臨床仍需要進一步研究。

參考文獻：

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