62例主動脈夾層患者高血壓管理體會

陶睿璇 潘榮平 李漢斌 黃強

摘要：目的：總結62例主動脈夾層患者急救護理過程中高血壓管理的經驗。 方法：總結自2018年4月至2019年4月主動脈夾層急診患者62例，年齡35～71歲，平均53歲，在監測生命體征，做好搶救準備的基礎上考慮可能影響血壓的因素并予以積極干預。 結果：患者進行外科治療15例，內科介入治療18例，內科保守治療11例，自動出院3例，死亡15例，死亡率24.1 %。 結論：主動脈夾層依然是一項嚴重威脅人類的生命的疾病，急診患者病死率高。除按照指南實施規范化急救護理外，仍需要特別關注高血壓的管理，以降低死亡率，為后續治療創造有利條件。

關鍵詞：主動脈;夾層;高血壓;急診處理/護理

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-02

主動脈夾層（Aortic dissection，AD）是臨床常見的最危險的主動脈疾病，它是由多種原因引起的主動脈內膜撕裂或剝離，病情危重且變化快，患者易因大血管破裂而死亡。在一般人群中，AD的發病率為每10萬人年3至6例[1]，但在65歲以上的人群中增加至30例或更多[2]。近期研究表明，其重要的獨立危險因素是高血壓，是高血壓的嚴重并發癥之一 [3]。主動脈夾層發病72小時內的內循環極不穩定，病情易突然變化[4]。因此，血壓的監測對AD急診患者的預后起著不可忽視的作用。本文對62例AD急診病人進行臨床動態血壓監測，了解AD病人血壓影響因素，并采取相應的護理對策?，F報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇我科2018年4月至2019年4 月62名AD病人，年齡最小者的35歲，年齡最大者71，平均年齡約53歲。其中男性48名，女性14名，均通過影像學方法確診AD。按Debakey分型：I型22例，Ⅱ型12例，Ⅲ型28例。入院時，所有人均是急性期入院，其中60人合并高血壓，入院時患者收縮壓平均168mmHg。這62例病人中，15例病人在病情穩定后選擇手術治療，18例病人行帶膜支架主動脈腔內修復術，11例病人內科保守治療，3例病人因經濟原因出院，15例病人死亡。入院后，通過積極的治療及護理措施，均能將收縮壓控制在臨床目標血壓范圍內，即100～120mmHg。我們在病人出院3個月、6個月、12個月后的時間對其進行了隨訪，除去自動出院和死亡的患者，其余患者一般狀況良好。

1.2方法

62名患者入院后，我們立即開通靜脈通路，予以鎮靜、鎮痛、降壓、控制心率等一系列處理，嚴格臥床休息，保持情緒穩定。靜脈采血完善各項實驗室檢查，同時動態監測呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征，對于危重癥患者，通過動脈置管方法進行有創血壓監測。備好藥物如止痛藥鹽酸哌替啶注射液、降壓藥硝普鈉及美托洛爾、常規搶救藥鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素及簡易呼吸囊等，對于可能影響血壓的一系列因素進行干預，同時隨時準備氣管插管。

2影響血壓的因素

2.1疼痛

根據Firas F等人[5]對于AD的一項系統綜述，胸痛或背痛是AD最常見的癥狀（61.6%-84.8%），疼痛形式為撕裂樣或刀割樣疼痛[6]，難以忍受，多呈持續性，并延動脈走形[7]。患者典型年齡60-70歲，男性（50%-81%），高血壓（45%-100%）。劇烈的疼痛將引起血壓的波動，血流對血管壁的剪應力進一步增加;同時在這種情況下，心肌耗氧量增加，使得病情進一步的惡化。

2.2 感染

患者合并感染，體溫的上升將使得心率加快，心肌耗氧量上升，引起血壓的升高;同時如果是呼吸道感染，咳嗽將刺激交感神經，引起血壓的進一步上升，尤其是劇烈咳嗽時，嚴重時將引起病情的急劇惡化，乃至于病人死亡。

2.3 心理及社會

隨著醫學和社會的進步，Engel.GL于1977年提出了生物—心理—社會醫學模式[8]，心理因素是我們在日常臨床護理工作中不可忽視的一部分。AD患者起病急，發展快，常常有瀕死感，同時由于社會因素——醫療費用昂貴、家庭變故等，往往造成患者心理恐懼、抑郁、焦慮，在生理上引起交感神經興奮及兒茶酚胺水平的升高，進一步收縮血管，造成血壓的升高。

2.4 轉運

對于急診入院的患者，在影像學檢查及轉入急診手術或ICU過程中，必然面臨轉運。對于環境的陌生、監護儀器和醫療操作的恐懼及對于部分患者存在“白大褂高血壓”，導致血壓的上升，因而此過程中存在著主動脈夾層破裂的隱患和風險。

2.5 便秘

對于急診患者，臥床排便這種方式的不習慣，以及其他因素——低膳食纖維的攝入、某些藥物副作用等都往往造成便秘。根據幾項研究，急診重癥患者的便秘患病率從5%到83%不等。排便時過度用力將會使膈肌下降，腹肌收縮，腹內壓增加使得心率加速、血壓上升，從而加劇病情。

2.6 睡眠障礙

患者在入院后，由于上述所說的劇烈疼痛、上呼吸感染所致咳嗽、心理上的恐慌焦慮等以及醫務人員的診療措施，如靜脈留置針、各種導管的刺激、體位不適等等都造成了患者睡眠質量的下降。根據Denise C等人2018發表的系統綜述指出，多年來的研究表明，睡眠質量差、睡眠減少和睡眠障礙（如睡眠呼吸暫停）與高血壓密切相關。

3 急診護理中穩定血壓的策略

3.1緩解疼痛

在臨床護理中，對于疼痛的控制可以實現患者體力的恢復，焦慮及恐懼的減輕。臨床上常用鹽酸哌替啶50～100mg肌內注射，或嗎啡5～10mg肌內注射的方法實現鎮痛、鎮靜，并且密切觀察病情，在用藥過程中重視患者的疼痛主訴。用藥前后我們采取VAS評分評估患者的疼痛程度，結果見表。

若患者自述疼痛未緩解乃至于加重，提示病情進一步惡化。及時向醫師請示，并做好搶救準備。

3.2控制感染

在護理中，時刻警惕患者感染。對于病房每日定期開窗使空氣流通。同時注意患者謹防感冒。對于具有咳嗽癥狀的患者，當患者存在有咳嗽癥狀時，進行護理宣教，告訴病人不要用力咳嗽，同時向醫生匯報予藥物干預。

3.3心理疏導

患者入院后，進行焦慮評估。同時由于患者常處于劇烈的疼痛中，承受心理生理乃至于社會上的壓力，往往焦躁不安，對于臨床上的醫療措施可能存在不配合。此時我們要加強人文關懷，想患者所想，急患者之所急，盡量滿足患者的需求;行各項操作前充分解釋，動作輕柔、熟練;通過安慰，勸導，告知其心境穩定對于疾病恢復的重要性;同時介紹我院治療成功的案例，增強患者的自信心

3.4保證轉運安全

首先對患者的一般情況進行評估，保持生命體征的穩定?，F場與患者家屬溝通，告知患者目前病情及轉運的風險程度，取得患者和家屬的理解，簽署急診患者病危（重通知書）及急診患者轉運/外出檢查知情同意書。轉運前給予預先處理，根據患者血氣分析情況選擇適宜的氧療工具，備好充足的氧氣及急救轉運物質，充分做好轉運途中可能發生情況的應急準備，并聯系相關科室及電梯，盡可能縮短轉運時間。轉運過程中，嚴密監測患者生命體征，將收縮壓控制在100-120mmHg，持續心電監護，由工作經驗豐富的護士及醫生護送，如發生病情變化，立即處置并做好搶救記錄。到達相關科室后，與接診醫護人員交接病情、用藥及轉診途中情況。

3.5保持大便通暢

根據J Pérez-Sánchez等人的前瞻性研究的指導，我們臨床護理的目標是：促進患者有規律、可預測和舒適的排便，并盡量通過改變人的飲食和行為改變來實現。在臨床實踐過程中，我們通過宣教的方式，指導患者床上排便，規律排便;告知患者深呼吸，切忌屏氣用力，養成良好的排便習慣;在飲食上予以高膳食纖維的水果蔬菜，并結合布里斯托爾大便圖（Lewis and Heaton， 1997）嚴密觀察大便情況。對于以往存在便秘情況的患者，在入院時即給予緩瀉劑。如若以上措施無效，立即請示醫師，予以相應的處置。

3.6改善睡眠

失眠作為患者中普遍存在的問題，據Christina Sandlund等人的一項隨機對照試驗表明，由護士領導的小組治療能明顯的改善患者的睡眠質量。我科室護士進行了16小時以上的認知行為療法（cognitive behavioral therapy for insomnia， CBT-I）學習。根據《精神障礙診斷和統計手冊》第4版（DSM-IV），對于符合結構化篩選標準的患者，我們實行基于CBT-I的治療， 重點是支持和幫助患者識別和改變當前的適應不良行為和可能使失眠的無用想法。在62名患者中，共有41名符合睡眠障礙診斷標準，我們對其實施了CBT-I療法，并在實施前后采用失眠嚴重程度指數（Insomnia Severity Index，ISI）用于評估療效，問卷中用七項問題來評估失眠相關損害和情緒困擾在過去兩周的嚴重程度，每項問題按0至4分回答，分數越高表示問題越嚴重，最高28分。統計結果如下：

同時在護理工作中，通過保持患者處于安靜環境，調低儀器報警聲，安排醫療操作集中進行等措施，盡可能緩解患者的睡眠障礙。對于上述措施無效的患者，向醫生匯報，必要時給予鎮靜、催眠藥物。

4 小結

主動脈夾層由主動脈內膜層的撕裂或主動脈壁內的出血引起，導致主動脈壁層在解剖上的分離，是一種嚴重威脅生命的疾病。高血壓與主動脈夾層之間的關系已得到更多的認可，有效控制高血壓有可能降低主動脈夾層的發生率和死亡率。因此，我們對于影響血壓的可能因素進行深入的分析，制定相應的護理規范，密切關注變化，并且采取清晰、有效的措施，來保持患者的血壓在一個相對平穩、安全的范圍內，為患者的進一步治療及康復創造有利條件。

參考文獻：

[1] 林長潑，符偉國.主動脈夾層的診療現狀[J].國際外科學雜志，2016，43（12）：793-798.

[2] Howard DP， Banerjee A， Fairhead JF， et al; Oxford Vascular Study. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control： 10-year results from the Oxford Vascular Study[J]. Circulation. 2013;127（20）：2031–7.

[3] 石烽，王志維.主動脈夾層發病相關危險因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2020，22（1）：28-31.

[4] 孫立忠.主動脈夾層診斷和治療相關問題探討[J].中華外科雜志，2005，43（18）：1169-1170.

[5] Firas F. Mussa， Joshua D. Horton， Rameen Moridzadeh， et al. Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma[J]. JAMA， 2016，316（7）：754-764.

[6] Tsai TT， Trimarchi S， Nienaber CA. Acute aortic dissection： perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection （IRAD）. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37（2）：149-159

[7] 李樂之，路潛. 外科護理學第六版[M]. 人民衛生出版社：北京，2017：397-402.

[8] G L Engel. The Need for a New Medical Model： A Challenge for Biomedicine[J]. Science. 1977 Apr 8;196（4286）：129-36.

作者簡介：陶睿璇，1988，女，壯，籍貫：廣西南寧，全日制本科，職稱：主管護師，研究方向： 急診護理