延長下斜方肌肌皮瓣修復頭枕部巨大外毛根鞘癌切除后1例

摘要：目的 探討使用下斜方肌肌皮瓣修復頭枕部皮膚缺損的手術發放。方法 頭枕部腫瘤切除后，依據術前定位標記，自斜方肌深面向近端分離肌皮瓣，經明道將島狀肌皮瓣轉移至枕部，覆蓋缺損及顱骨外露。術后采取俯臥位或左側臥位，頭部盡量抬高，頸部向右后側彎曲，使肌皮瓣蒂部保持松弛狀態。結果 術后10天拆線，切口一期愈合，外形滿意，無明顯肩臂功能影響。隨訪4個月腫瘤無復發。結論 延長下斜方肌皮瓣以其蒂長及可修復面積大等特點，適用于修復顱部大部分缺損，是一種顱部腫瘤切除術后修復的教可靠方法。

關鍵詞：延長下斜方肌肌皮瓣;外毛根鞘癌;顱部缺損

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

患者女性，57歲，維吾爾族。因“枕部腫物切除術后復發2年余”于2019年3月7日入院。查體：一般情況良好，心、肺、腹無異常。全身淺表淋巴結未觸及腫大。枕部可見約15×14×8cm大小腫物，界限清楚，中等硬度，基底固定，不易推動，呈分葉狀，無糜爛及潰瘍形成。穿刺細胞學檢查示：外毛根鞘癌。診斷：枕部外毛根鞘癌。患者于2013年3月19日在全麻下行枕部腫物切除延長下斜方肌肌皮瓣修復術。以腫物邊緣外2cm為切口線，依次切開皮膚、帽狀腱膜、腱膜下層直至顱骨骨膜，完整剝離瘤體后創面止血。術中可見顱骨枕部約硬幣大小骨質缺損，沿缺損區邊緣以銑刀擴大骨窗致8×8cm大小。溫生理鹽水紗布覆蓋創面。依據術前定位標記，以右側棘突與肩胛骨內側緣間垂線為肌皮瓣的中軸線，由遠端向近端切開皮瓣周緣，遠端自深筋膜層向近端掀起，自斜方肌深面向近端分離肌皮瓣[1]，將肌肉切緣與皮緣縫合數針固定，找到頸橫動脈降支后循血管向上解剖，在菱形肌淺面可見頸橫動脈降支血管進入肌皮瓣內，制作約18×15cm大小肌皮瓣。以右肩胛上角外上方1.5cm處為旋轉點，經明道將島狀肌皮瓣轉移至枕部，覆蓋缺損及顱骨外露。術后采取俯臥位或左側臥位，頭部盡量抬高，頸部向右后側彎曲，使肌皮瓣蒂部保持松弛狀態。給予低分子右旋糖酐等抗凝藥物，5-氟尿密啶、平陽霉素及卡鉑等藥物化療三療程。術后10天拆線，切口一期愈合，外形滿意，無明顯肩臂功能影響。隨訪4個月腫瘤無復發。

討論：外毛根鞘癌是一種罕見的向毛囊外根鞘分化的低度惡性腫瘤，女性患者多見，好發于頭皮、耳后、枕部等暴露部位。病程長， 切除后易復發，可伴有局部淋巴結轉移。因少見常被誤認為鱗狀細胞癌。本例患者2年前即發現頭部有核桃大小包塊，在外院行“枕部腫物切除術”后診斷為“脂肪瘤”。腫物切除后復發且瘤體生長迅速，體積巨大，約15×14×8cm大小。瘤體摘除后，形成巨大的枕部缺損，局部帶蒂組織皮瓣為首選修復方法 [2]。延長下斜方肌皮瓣的優點是：①、皮瓣的血管蒂長， 旋轉靈活，且頸橫動脈血供可靠，成活率高。②、肌皮瓣可取面積大，可修復頭頸部巨大組織缺損。③、供區并發癥少，瘢痕隱蔽，適用于年輕女性。需要注意的是：術前行彩色多普勒探查頸橫動脈走向，對制備延長下斜方肌肌皮瓣十分重要。在設計皮瓣時面積需大于缺損范圍2cm左右，無張力縫合后可減少對皮瓣血運的影響[3]。制備肌皮瓣時，超出斜方肌范圍部分的肌肉主要依靠肌筋膜延長的血管網供血，術中可自深筋膜下層面掀起，將皮緣與斜方肌肌肉間斷縫合數針臨時固定，避免損傷肌皮下血管穿支，盡量攜帶深筋膜， 保護深、淺筋膜內血管網不受損傷， 必要時可去除部分皮下脂肪組織，保留真皮下血管網的完整性[4]。在旋轉蒂部時注意勿過度扭曲， 以保護蒂部血管， 保證肌皮瓣供血和靜脈回流。延長下斜方肌皮瓣以其蒂長及可修復面積大等特點，適用于修復顱部大部分缺損[5]，是一種顱部腫瘤切除術后修復的教可靠方法。

參考文獻：

[1].于紅敏，宋維銘.下斜方肌肌皮瓣解剖學特點及在頭面頸部缺損修復中的移植應用前景[J] .中國組織工程研究與臨床康復，2018;l 2（1 8）：3553—3556

[2].李平棟，房居高，于振坤，等.延長下斜方肌肌皮瓣修復顱底缺損[J].首都醫科大學學報，2017，6 ： 750-753.

[3].Papadopoulos O，Konofaos P，Medveder V，et al. Islandvertical trapezius myocutaneous flap procedure under the tumescenttechnique[J]. Eur Surg Res，2017，39 （ 2） ： 118-121.

[4].陳偉明，鄧永高，葉勁，莫茅;島狀皮瓣和肌皮瓣修復小腿及足部創傷性皮膚軟組織缺損[J];中國實用美容整形外科雜志;2005，3：32-34.

[5].肖勝利;應用皮瓣和肌皮瓣修復組織缺損和骨外露的臨床觀察[A];中華醫學會整形外科學分會第十一次全國會議、中國人民解放軍整形外科學專業委員會學術交流會、中國中西醫結合學會醫學美容專業委員會全國會議論文集[C];2011年

作者簡介：史維新（1984-），男，漢族，甘肅平涼，主治醫師，本科，單位：新疆軍區烏魯木齊第六干休所，研究方向：全科醫學