盲腸Dieulafoy病致下消化道出血一例分析

羅永婧 儲(chǔ)洪 張浩

摘要：Dieulafoy 病為一種黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血，是消化道少見(jiàn)而又致命的病因之一，90%以上的病變位于上消化道[1]，其中只有2%位于盲腸[2]，而我們發(fā)現(xiàn)了一例罕見(jiàn)的盲腸 Dieulafoy 病所致的下消化道大出血病例，現(xiàn)將其診治情況，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。

關(guān)鍵詞：盲腸;胃腸出血;Dieulafoy 病

【中圖分類(lèi)號(hào)】S941.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）11-01

病例摘要 患者男，49歲，因“黑便5天”于2021-02-28 14：00入院。患者訴近5天來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)解黑便，約1-2次/天，稀便，每次量約200-300ml，無(wú)頭痛、頭暈、眼花，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)惡心、嘔吐。自服藥物治療（具體不詳）。既往有高血脂病史，曾因痔瘡行手術(shù)治療。體格檢查：體溫 36. 7℃ ，心率99 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 168/102 mmHg。一般情況欠佳，神清，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣全身淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺無(wú)異常，全腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 3 次/min。入院當(dāng)日患者解暗紅色血便1次，初步診斷：中下消化道出血？上消化道出血？入院后予以抑酸、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，輔助檢查：[2021-03-01]大便潛血陽(yáng)性，大便顏色 褐色，紅細(xì)胞3-5/HP，血常規(guī)：血紅蛋白141g/L，血小板202*10^9/L，[2021-03-02]腹部CT平掃：肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)異常。[2021-03-03]電子胃鏡：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，電子腸鏡：盲腸處可見(jiàn)一大小約0.6cm類(lèi)圓形潰瘍，覆少量白苔，周?chē)つこ溲⑺[，潰瘍中央可見(jiàn)一血管斷端，可見(jiàn)博動(dòng)性出血，予以和諧夾3枚夾閉止血，處理后反復(fù)沖洗，未見(jiàn)活動(dòng)性出血（圖1A、1B）。內(nèi)鏡診斷：盲腸Dieulafoy 病;內(nèi)鏡下和諧夾止血術(shù)。術(shù)后患者返回病房，出血停止，大便轉(zhuǎn)黃，大便潛血陰性，于2021-03-06日出院。

出院后患者于2021-03-12日23時(shí)及2021-03-13日7時(shí)無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)解黑便各一次，量約200g，感左上腹疼痛，遂再次入院治療，[2021-03-13]血常規(guī)：血紅蛋白107g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.19*10^12/L，予以止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，2021-03-13日、15日繼續(xù)解暗紅色血便，考慮患者仍有活動(dòng)性出血，2021-03-16日完善腸鏡檢查示：盲腸處可見(jiàn)一大小約1.0cm圓形黏膜破損，局部可見(jiàn)一枚金屬夾殘留，破損黏膜中央可見(jiàn)有博動(dòng)性出血，予以5枚和諧夾夾閉止血，尼龍圈套收緊金屬夾跟部做荷包縫合，處理后經(jīng)沖洗觀察，未見(jiàn)活動(dòng)性出血，取材2塊送檢（圖2A、2B）。內(nèi)鏡診斷：盲腸Dieulafoy 病;內(nèi)鏡下和諧夾止血術(shù)。病理診斷（圖2C）：黏膜慢性炎、黏膜及黏膜下血管擴(kuò)張，術(shù)后無(wú)再次血便，術(shù)后一個(gè)月隨訪未解血便。

討論 Dieulafoy病可見(jiàn)于嘴唇至肛管的整個(gè)消化道[3]，在消化道中， Dieulafoy病最常見(jiàn)于胃（71%），也可見(jiàn)于食管（8%）、十二指腸（15%）、空回腸（1%）、結(jié)腸（2%）、直腸（2%）和胃的吻合口（1%）等部位[4] ，可見(jiàn)盲腸處Dieulafoy 病是非常罕見(jiàn)的。血管畸形及走形異常是本病的解剖學(xué)基礎(chǔ)， 正常情況下供血?jiǎng)用}進(jìn)入漿肌層后分支逐漸變細(xì)形成黏膜下毛細(xì)血管叢， 而Dieulafoy病的特征性表現(xiàn)為異常粗大的小動(dòng)脈（幾乎是正常血管直徑的10倍）直抵黏膜下， 其直徑可達(dá)1-3 mm， 因動(dòng)脈波動(dòng)的壓力使覆蓋于其表面的黏膜變薄受損， 通過(guò)直徑2-5 mm微小黏膜缺損突出于黏膜表面[2]。

內(nèi)鏡檢查為目前診斷的首選方法，Dieulafoy 病分為靜止期和活動(dòng)期，靜止期可表現(xiàn)為假息肉狀，易誤診為腸息肉而進(jìn)行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)引起致命性大出血，活動(dòng)期可表現(xiàn)為動(dòng)脈性出血、突出的小血管或新鮮的血栓， 而周?chē)つo(wú)明顯異常或黏膜缺損中央可見(jiàn)突出的小血管。

治療的首選是內(nèi)鏡下止血，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）建議內(nèi)鏡下止血，包括：熱凝，機(jī)械止血或聯(lián)合治療（稀釋腎上腺素注射加接觸熱或機(jī)械治療）[5]。內(nèi)鏡下治療達(dá)到初始止血率> 93.6%，再出血率12.1%，包括復(fù)發(fā)性Dieulafoy病病例[6]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，機(jī)械內(nèi)鏡下止血夾或結(jié)扎治療比注射稀釋腎上腺素更有優(yōu)勢(shì)[7]。對(duì)于這個(gè)病人，最初使用3枚止血夾有效止血后9天再次出現(xiàn)出血，Dieulafoy病出現(xiàn)再出血可能原因包括治療不徹底或側(cè)枝循環(huán)的建立。即使對(duì)于再出血的Dieulafoy病患者，內(nèi)鏡下治療仍作為首選[8]。采用聯(lián)合治療及機(jī)械治療， 甚至重復(fù)內(nèi)鏡治療， 可以提高止血率， 降低再出血發(fā)生率。這個(gè)患者第二次出血后，采用5枚止血夾夾閉聯(lián)合尼龍圈套收緊金屬夾跟部做荷包縫合，術(shù)后患者未在出血，一個(gè)月隨訪患者未在復(fù)發(fā)，內(nèi)鏡下止血夾治療有效。但是對(duì)于不能采用內(nèi)鏡下止血治療的患者，應(yīng)該采用經(jīng)導(dǎo)管血管造影栓塞術(shù)或外科手術(shù)治療[9]。

參考文獻(xiàn)：

[1]Paz P D ， Rosario-Morel M M ， Lopez-Fuentes J G ， et al. Endoscopic management of massive rectal bleeding from a Dieulafoy's lesion： Case report[J]. World journal of gastrointestinal endoscopy， 2019， 11（7）：438.

[2]劉歡宇， 孫林， 陳余，等. 結(jié)直腸Dieulafoy病的診斷和治療進(jìn)展[J]. 世界華人消化雜志， 2018（21）.

[3] Saraireh H ， Hanayneh M A ， Salameh H ， et al. Dieulafoy of cecum： A rare cause of a refractory gastrointestinal bleeding in an uncommon location.[J]. Digestive and Liver Disease， 2017， 49（9）.

[4]Lara L F ， Sreenarasimhaiah J ， Tang S J ， et al. Localization， Efficacy of Therapy， and Outcomes of Dieulafoy Lesions of the GI Tract - The UT Southwestern GI Bleed Team Experience[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2008， 67（5）.

[5]Rompaey V V ， Dinther J V ， Zarowski A ， et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage： European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） Guideline[J]. Endoscopy， 2015， 47（10）：a1-a46.

[6]Nguyen D C ， Jackson C S . The Dieulafoy's Lesion： An Update on Evaluation， Diagnosis， and Management[J]. Journal of clinical gastroenterology， 2015， Publish Ahead of Print（7）.

[7]Chung I K ， Kim E J ， Lee M S ， et al. Bleeding Dieulafoy's lesions and the choice of endoscopic method： comparing the hemostatic efficacy of mechanical and injection methods.[J]. Gastrointestinal Endoscopy， 2000， 52（6）：721-724.

[8]Baxter， Aly， EH. Dieulafoy's lesion：current trends in diagnosis and management[J]. ANN ROY COLL SURG， 2010， 2010，92（7）（-）：548-554.

[9]Dogan U ， Gomceli I ， Koc U ， et al. Rectal Dieulafoy Lesions： A Rare Etiology of Chronic Lower Gastrointestinal Bleeding[J]. Case Reports in Medicine， 2015， 2014（5）：E246.