改良圓孔外口穿刺術(shù)治療上頜神經(jīng)痛的骨性解剖學(xué)觀測

陳良禹， 戴羅桓， 喬普丹， 劉冬花， 劉達(dá)琳， 趙宇琦， 鄧春雷， 鄧光祁

湖南師范大學(xué) 1.醫(yī)學(xué)院， 2.樹達(dá)學(xué)院，長沙 410000

上頜神經(jīng)痛是指頭面部上頜神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的陣發(fā)性、短暫性、反復(fù)性點擊樣劇烈疼痛，在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛中發(fā)生率最高[1]。上頜神經(jīng)穿圓孔出顱，行走于翼腭窩上部；改良圓孔外口穿刺入路經(jīng)下頜骨冠突前緣與顴弓下緣之間穿刺圓孔外口，穿刺進(jìn)針角度小、路徑短、易于避開翼突外側(cè)板的遮擋，可直接對上頜神經(jīng)進(jìn)行熱凝，是選擇性非半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療上頜神經(jīng)痛的有效方法。該入路使用前端1.0～1.5 cm處彎曲15～40°的射頻針，針尖指向鼻尖或眶內(nèi)下緣穿入皮膚到達(dá)上頜竇外側(cè)壁骨面后，緊貼上頜竇后外側(cè)壁骨面向內(nèi)上后滑行經(jīng)翼上頜裂進(jìn)入翼腭窩，當(dāng)針尖與圓孔處于同一水平面時，轉(zhuǎn)動針身180°使針尖指向耳垂尖，繼續(xù)穿刺進(jìn)入圓孔[2]。由于該入路缺少解剖學(xué)標(biāo)志，且途經(jīng)上頜動脈的重要分支，進(jìn)針時應(yīng)準(zhǔn)確定位，盡量減少調(diào)針次數(shù)，減輕給患者帶來的不適感。已有學(xué)者對該入路射頻針進(jìn)針角度、到達(dá)圓孔后射頻針與冠狀面和矢狀面成角進(jìn)行了研究[3～5]，但對該入路穿刺深度等指標(biāo)的量化研究較少。本實驗將80個（160側(cè)）顱骨置于Frankfurt平面（眼耳平面），以冠突下前方與顴弓之間交點為穿刺點模擬圓孔穿刺，通過對顱骨數(shù)據(jù)的測量以及相關(guān)性分析，期為臨床手術(shù)提供解剖學(xué)支持。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 標(biāo)本 選取80例（160側(cè)）正常顱骨標(biāo)本，標(biāo)本顴弓、翼腭窩及翼上頜裂完好；帶全部軟組織的矢狀切頭標(biāo)本36側(cè)（左右各18側(cè)）。標(biāo)本均由湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室提供，整體無明顯缺損和畸形，大小適中，左右側(cè)對稱，不區(qū)分男、女性。

1.1.2 用具 穿刺彎針，頭端10 mm處彎曲30°；電子游標(biāo)卡尺（精密度0.01 mm），上海瀘工集團(tuán)；內(nèi)卡規(guī)（精密度0.01 mm），青海量具刃具有限公司。

1.2 研究方法

1.2.1 測量指標(biāo) 使用穿刺彎針定位測量點和距離，電子游標(biāo)卡尺和內(nèi)卡規(guī)測量顱骨標(biāo)本。顴弓下緣-冠突前緣進(jìn)針點（D0）至第1次到達(dá)骨面進(jìn)針深度記為L1，穿刺針第1次到達(dá)上頜骨骨面（上頜竇后壁）的點記為D1，穿刺針滑行至翼上頜裂上頜骨緣中點記為D2，顴弓下緣冠突前緣至D2深度記為L2，點D1至D2的距離即滑行距離記為L3，針到達(dá)D2處裂寬記為L4，圓孔外口至眶下裂距離記為L5，翼上頜裂長度記為L6，翼上頜裂的最寬長度記為L7，顱骨前后徑（眉間與枕后隆凸直線距離）記為LA，顱骨橫徑（兩側(cè)外耳道口上板直線距離）記為LB，詳見圖1A～B。

1.2.2 帶完整軟組織的頭標(biāo)本測量 取軟組織完整的頭標(biāo)本，于矢狀切內(nèi)側(cè)面蝶篩隱窩處縱向去除軟組織和翼腭窩內(nèi)側(cè)骨壁，暴露上頜神經(jīng)和總腱環(huán)等結(jié)構(gòu)，測量其顱骨前后徑LA'，進(jìn)針點到顴弓外側(cè)面軟組織厚度L皮，模擬穿刺測量第1次到達(dá)上頜竇壁深度L8，繼續(xù)進(jìn)針于內(nèi)側(cè)面見針尖接觸上頜神經(jīng)時測得穿刺深度為L9，見圖1C。

圖1 測量指標(biāo)示意圖A：穿刺軌跡測量B：翼上頜裂測量C：頭矢狀切內(nèi)側(cè)面 D0.顴弓下緣-冠突前緣進(jìn)針點D1.穿刺針第1次到達(dá)上頜骨骨面（上頜竇后壁）的點D2.穿刺針滑行至翼上頜裂上頜骨緣中點L1.D0至第1次到達(dá)骨面進(jìn)針深度L 2.D0至D2深度L3.D1至D2的距離即滑行距離L 4.針到達(dá)D2處裂寬L 5.圓孔外口至眶下裂距離L 6.翼上頜裂長度L 7.翼上頜裂的最寬長度1.穿刺針針尖2.上頜神經(jīng)3.總腱環(huán)4.蝶竇5.上鼻甲Fig.1 Measurement index diagram A:Measurement of puncture trajectory;B:Measurement of pterygomaxillary fissure C:Lateral side of head sagittal incision;D0,Needle entry point between the lower edge of the zygomatic arch and the front edge of the coronoid process;D1,The point where the puncture needle reached the bone surface of the maxilla for the first time;D2,The puncture needle glided to the midpoint of the upper jaw edge of the pterygomaxillary fissure;L 1,The depth of thefirst arrival with the needle from D0 to the maxillary surface;L 2,The depth from D0 to D2;L 3,The depth from D1 to D2,which wasgliding distance;L4,The fissure width that the needle reached the maxillary margin of pterygomaxillary fissure;L 5,The distance from the external opening of foramen rotundus to the infraorbital fissure;L 6,The length of the fissura pterygomaxillaris;L 7,The maximum width of the fissura pterygomaxillaris;1,tip of puncture needle;2,maxillary nerve;3,anulustendineus communis;4,sphenoidal sinus;5,superior nasal concha

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20對顱骨L1、L2、L3、L4、L5、L6、L7、LA、LB的測量值進(jìn)行計算，Pearson相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性分析，配對樣本t檢驗進(jìn)行樣本均值比較。依據(jù)骨性測量的回歸方程用LA'計算出L1，L2（本文定義為理論L1，L2）。L8、L9減去L皮得到骨性L1'、L2'（本文定義為實際L1，L2）。應(yīng)用Pearson相關(guān)性檢驗分析L1與L1'，L2與L2'是否具有一致性，并比較兩者的差值。

2 結(jié)果

2.1 左、右側(cè)顱骨L 1～L 7、LA及LB的測量值及相關(guān)性

將80具正常干燥顱骨標(biāo)本左側(cè)與右側(cè)L1～L7、LA、LB進(jìn)行測量，其測量值見表1，并將左側(cè)與右側(cè)L1～L7進(jìn)行配對樣本t檢驗，顯示左側(cè)與右側(cè)無統(tǒng)計學(xué)差異，P值分別為0.795、0.352、0.674、0.945、0.158、0.137、0.355。

表1 顱骨改良圓孔外口穿刺入路的相關(guān)測量值（±s，mm）Tab.1 Skull measurements of L 1,L 2,L 3,L 4,L 5,L 6,L 7,LA and LB (Mean±SD,mm)

表1 顱骨改良圓孔外口穿刺入路的相關(guān)測量值（±s，mm）Tab.1 Skull measurements of L 1,L 2,L 3,L 4,L 5,L 6,L 7,LA and LB (Mean±SD,mm)

注：L 1為穿刺針第1次到達(dá)上頜骨面深度L 2為穿刺針滑行至翼上頜裂上頜骨緣深度L 3為滑行距離L 4為針到達(dá)翼上頜裂上頜骨緣處裂寬L 5為圓孔外口至眶下裂距離L 6和L 7為翼上頜裂最大長、最大寬LA和LB為顱骨前后徑、橫徑

合計Total 23.00±3.37 38.27±3.56 20.74±3.92 5.85±1.30 19.47±2.61 23.61±2.43 6.71±1.23 170.51±8.80 138.46±7.49項目Items L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 L 6 L 7LALB左側(cè)Left 23.04±3.42 38.14±3.63 20.67±3.93 5.85±1.27 19.66±2.61 23.38±2.49 6.66±1.24右側(cè)Right 22.96±3.34 38.40±3.49 20.82±3.93 5.86±1.33 19.29±2.61 23.85±2.38 6.76±1.21

2.2 顱骨L 1、L 2與LA、LB的相關(guān)性

左側(cè)L1、L2與LA存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.270、0.397，P值分別為0.015、0.000，經(jīng)推算求得回歸方程分別為L1=0.105 LA+5.141，L2=0.164 LA+10.223；左側(cè)L1、L2與LB不存在相關(guān)，P值分別為0.871、0.629。右側(cè)L1、L2與LA存在正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.231、0.459，P值分別為0.039、0.000，經(jīng)推算求得回歸方程分別為L1=0.088 LA+8.038，L2=0.182 LA+7.441；右側(cè)L1、L2與LB不存在相關(guān)，P值分別為0.752、0.872，見圖2。

圖2 回歸方程散點圖A：左側(cè)L 1與LA回歸方程散點圖B：左側(cè)L 2與LA回歸方程散點圖C：右側(cè)L 1與LA回歸方程散點圖D：右側(cè)L 2與LA回歸方程散點圖Fig.2 Scatter plotsof regression equations A:the scatter plot of the regression equation of L 1 and LA on the left side;B:the scatter plot of the regression equation of L 2 and LA on theleft side;C:thescatter plot of theregression equation of L 1 and LA on the right side;D:theplot of L 2 and LA on theright Scatter plot of regression equation

2.3 帶全部軟組織頭標(biāo)本中理論L1、L 2與實際L 1、L2一致性分析

帶全部軟組織頭標(biāo)本的L1、L2實際值與理論值比較見表2。不區(qū)分左右側(cè)，實際L1與理論L1差值95%置信區(qū)間為（-0.098，0.489）mm，5%修整區(qū)間均值為0.216，其差值絕對值的5%修整區(qū)間均值為0.721 mm。實際L2與理論L2差值95%置信區(qū)間為（-0.656，0.438）mm，5%修整區(qū)間均值為-0.152 mm，其差值絕對值的5%修整區(qū)間均值為0.721 mm。可見理論值與實際值的一致性較好，公式在帶全部軟組織頭部存在可行性。

表2 帶全部軟組織頭標(biāo)本L1、L2實際值與理論值比較（±s,mm）Tab.2 Comparison of actual and theoretical values of L 1 and L2 in skull specimen with intact soft tissue(Mean±SD,mm)

表2 帶全部軟組織頭標(biāo)本L1、L2實際值與理論值比較（±s,mm）Tab.2 Comparison of actual and theoretical values of L 1 and L2 in skull specimen with intact soft tissue(Mean±SD,mm)

側(cè)別Side左側(cè)Left項目Items皮爾遜相關(guān)系數(shù)Pearson Correlation Coefficient P右側(cè)Right L 1L2 L 1L2實際均值A(chǔ)ctual mean 23.49±1.19 38.02±1.98 23.44±0.87 39.24±2.11理論均值Theoretical mean 23.33±0.68 38.65±1.08 23.22±0.74 38.84±1.52 0.580 0.701 0.542 0.625 0.012 0.001 0.020 0.006

3 討論

改良圓孔外口穿刺術(shù)中射頻針首先接觸到上頜竇后外側(cè)壁，并在竇面上滑行。上頜竇壁大部分為菲薄密質(zhì)骨板，故穿刺第1次到達(dá)骨面時需謹(jǐn)慎。由上述結(jié)果可知，左右側(cè)L1與顱骨前后徑呈正相關(guān)。操作時應(yīng)根據(jù)患者頭前后徑控制穿刺深度以防穿刺過深，穿破上頜竇后外側(cè)壁骨面造成上頜竇損傷。

翼上頜裂為上頜骨與蝶骨翼突之間的“ v”形裂隙，經(jīng)此可進(jìn)入翼腭窩。由于彎針需在翼上頜裂處旋轉(zhuǎn)約180°，將針尖方向由上頜竇面轉(zhuǎn)向耳垂尖（即圓孔外口），所以翼上頜裂的長度和寬度決定穿刺彎針能否成功進(jìn)入翼腭窩對上頜神經(jīng)進(jìn)行射頻治療。本研究中，翼上頜裂長度略大于李培等[6]采用骨算法成像掃描40名志愿者CT三維重建模型的測量值（22.96±2.12）mm，這與骨標(biāo)本制作過程中對邊緣薄弱骨質(zhì)造成少許損害有一定的關(guān)系。本研究使用彎針（頭端10 mm處彎曲30°）穿刺，以減少翼突外側(cè)板的阻擋，可以有效、直接進(jìn)入翼腭窩頂部。焦赫娜等[2]所述穿刺彎針在距針頭10 mm處折成與針體約15°彎角（sin 15°=0.2588），即彎針針頭活動寬度為2.59 mm，而唐小榮等[7]所述穿刺彎針針頭為30°，即活動寬度達(dá)5 mm。本實驗中L4、L6、L7樣本參考值范圍最小值均大于5 mm，故選用頭端為10 mm曲度15～30°的彎針均可順利完成穿刺。

在經(jīng)翼腭窩行三叉神經(jīng)節(jié)穿刺時，圓孔外口至眶下裂距離記為L5，可反映上頜神經(jīng)從圓孔至眶下裂的游離段長度，該游離段是射頻熱凝針在圓孔外可接觸到并能進(jìn)行熱凝的部分，射頻熱凝越向內(nèi)接近神經(jīng)干的根部治療效果越好[8]，故該段長度可作為治療參考范圍。

改良圓孔外口穿刺入路作為一種有效的三叉神經(jīng)顱外射頻熱凝方法，臨床穿刺常在影像設(shè)備的引導(dǎo)下進(jìn)行。為提高穿刺成功率、減少結(jié)構(gòu)損傷，本研究在相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究基礎(chǔ)上，提出以下建議：①確定合適穿刺點，以顴弓下緣-冠突前緣交點進(jìn)針穿刺圓孔外口，可避開翼突外側(cè)板的遮擋；②第1次穿刺深度與顱骨前后徑相關(guān)，應(yīng)把握穿刺深度，避免損傷上頜竇；③射頻針彎曲角度與能否通過翼上頜裂、成功進(jìn)入圓孔有關(guān)，控制彎曲角度在15～30°可以確保穿刺成功。